张 群， 牛帅帅， 王宪波

首都医科大学附属北京地坛医院 中西医结合中心， 北京 100015

食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化门静脉高压常见和严重危及生命的并发症之一[1]。EVB的年发生率为5%～15%，其中有超过15%的初始出血事件是致命的[2-3]。即使出血得到控制，患者也将面临反复的再出血风险，承担较大的痛苦及经济负担[4-5]。因此采取合适的初级预防策略以预防首次出血事件的发生对于减少患者的反复出血风险及降低肝硬化患者的整体病死率都至关重要。当前指南[6]推荐的初级预防措施主要包括非选择性β受体阻滞剂(nonselective beta blocker，NSBB)或内镜下静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)治疗，可即便如此患者首次EVB的发生率和病死率仍然很高[7]。因此迫切需要开发新的辅助治疗措施以丰富初级预防方案、提高预防疗效、降低EVB事件的发生。近年来，肠道菌群与肝脏疾病之间的关系越来越受到重视，肝硬化多种并发症的发生和发展与肠道菌群失调存在直接关联[8-10]，并且研究证实了益生菌在肝硬化并发症防治中的重要作用，特别是肝性脑病和自发性腹膜炎[11-12]。然而关于益生菌对EVB防治作用的研究较少，本研究通过回顾性分析探讨了益生菌在EVB初级预防中的作用，旨在为EVB初级预防策略的选择提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2008年2月—2017年2月本院住院的肝硬化食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)患者临床资料。纳入标准：(1)年龄>20岁；(2)明确诊断为肝硬化(根据临床、实验室、影像学或组织学表现)；(3)内镜证实存在胃或食管静脉曲张。排除标准：(1)合并肝脏恶性肿瘤或其他部位占位性病变；(2)合并其他可能导致出血的疾病(如：溃疡性疾病、胃黏膜性病变、血小板减少性紫癜或其他血液系统疾病)；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)随访未满1年或基线信息不全者。

1.2 随访和结局 以胃镜检查明确GOV的日期作为基线日期，对研究对象进行随访观察。以1年内EVB的发生作为主要研究终点。EVB的诊断主要基于内镜筛查，即内镜下发现下列之一的阳性表现：(1)曲张静脉活动性出血；(2)曲张静脉表面有“白色乳头”状隆起；(3)曲张静脉上覆盖血凝块；(4)伴有曲张静脉但是没有其他潜在出血来源[13]。

1.3 治疗和分组 所有入组患者均按照指南[14]推荐的初级预防策略进行管理，即轻度食管静脉曲张(Child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血，出血风险不大时，不推荐使用NSBB；中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用NSBB或EVL预防首次出血，首选NSBB，对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL；推荐NSBB用于胃静脉曲张的初级预防。在此基础上益生菌队列的患者还额外接受了不同程度的益生菌辅助治疗以调节肝硬化或肝硬化失代偿患者的肠道菌群失调[15]。本研究中涉及的益生菌制剂主要包括：地衣芽孢杆菌活菌胶囊(S10950019)、双歧杆菌三联活菌散(S10950032)和双歧杆菌四联活菌片(S20060010)。根据试验目的，将在随访期内接受益生菌治疗的患者纳入益生菌队列；按照1∶1的比例，根据Child-Pugh分级、静脉曲张分度、红色征情况进行倾向评分，为益生菌队列患者匹配同等数量的未接受益生菌治疗的患者，并纳入非益生菌队列。

1.4 数据采集 通过医院电子病历系统收集患者基线时的人口学信息(年龄和性别)；其他肝硬化并发症(腹水、细菌感染和肝性脑病)情况；实验室检查结果，包括血常规、血生化、血凝等；内镜检查结果，包括静脉曲张位置、静脉曲张分度、红色征；以及超声检查结果，包括脾脏厚度、门静脉宽度。并计算基线时Child-Pugh评分以评估患者的肝功能状态。

1.5 伦理学审查 本研究方案经由首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审批，批号：京地伦科字[2018]第(017)-01号。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入692例肝硬化GOV患者，其中益生菌组346例，非益生菌组346例。所有患者的中位年龄为52.0(44.0～60.0)岁，其中男477例(68.9%)，女215例(31.1%)；HBV(66.8%)感染为肝硬化GOV的主要病因；腹水(58.7%)是肝硬化GOV患者最常见的合并并发症，其次是细菌感染(20.4%)，而仅有4.3%的患者伴有不同程度的肝性脑病；食管是静脉曲张最常发生部位，其中有382例(55.2%)仅发生在食管，285例(41.2%)同时发生在食管和胃；本研究中静脉曲张大多数为轻度(46.8%)，其次为重度(27.2%)和中度(26.0%)；有228例(32.9%)患者同时伴随有红色征。两组在Child-Pugh分级、静脉曲张分度、红色征等方面比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。此外，在1年的随访期内两个队列在接受NSBB或EVL治疗方面无明显差异(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者基线特征比较

2.2 EVB影响因素Cox回归分析 Cox单因素回归分析显示性别、病因、腹水、静脉曲张位置、静脉曲张分度、红色征、GGT、Alb、RBC、NLR、HGB、HCT、脾脏厚度和益生菌治疗是GOV患者1年内出血的影响因素(P值均<0.05)。Cox多因素回归分析协调了上述影响因素以后，结果显示，益生菌治疗仍然是EVB发生的独立保护因素[校正危险比(aHR)=0.510，95%CI：0.299～0.870，P=0.013](表2)。

表2 EVB影响因素Cox回归分析

2.3 益生菌对EVB出血率的影响 共有61例患者在1年的随访期内发生了EVB事件，其中益生菌组23例，非益生菌组38例。Kaplan-Meier分析显示，益生菌组1年内EVB的累积发生率明显低于非益生菌组(6.6% vs 11.0%，χ2=4.045，P=0.042)，出血风险降低40.0%(图1)。

图1 两组1年EVB累积发生率Kaplan-Meier分析曲线

2.4 益生菌对EVB发生时间的影响 本研究单独对1年内发生出血事件的66例患者进行了分析，益生菌组有23例，非益生菌组38例。对两组患者出血事件发生距基线的时间间隔进行比较，结果显示，尽管所有患者都发生了出血，但两组比较差异无统计学意义[137.0(85.0～258.0)d vs 123.0(72.5～206.5)d,Z=-1.101,P=0.271](图2)。

图2 两组患者出血时间间隔小提琴图

3 讨论

EVB作为肝硬化门静脉高压常见及严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、止血困难、高复发率和高病死率等特点，因此对于肝硬化特别是合并GOV的患者来说，预防首次出血事件的发生是改善肝硬化预后的关键。当前指南推荐用于EVB初级预防的药物主要是NSBB，然而考虑到NSBB的禁忌证及患者的耐受性，NSBB的使用受到限制。因此探索新的有效药物对于EVB的初级预防具有重要的意义。近年来益生菌被证实对防治多种肝硬化并发症有效，然而关于益生菌在EVB预防中的作用研究较少。本研究通过回顾性的队列研究探讨了益生菌在EVB初级预防中的作用，结果显示益生菌可有效降低EVB的累积发生率，并且有延缓出血事件发生时间的趋势。

虽然益生菌对EVB的作用机制尚不完全清楚，但它们已被公认有助于调节炎症反应、增强肠道屏障和改善肠道菌群构成[16]。而肝硬化患者由于门静脉高压导致肠道水肿，破坏上皮的完整性进而造成更多的细菌移位，从而激活炎症反应，因此益生菌或许通过改善肠道屏障、恢复失衡的肠道菌群结构进而对肝硬化门静脉高压发挥作用。此外，本研究中主要涉及的益生菌菌株为双歧杆菌和乳酸杆菌，双歧杆菌被证实可以通过防止肠道通透性的增加和促进更健康的微生态环境来保护宿主[17-18]，而乳酸杆菌则能够增强机体的免疫防护机制[19-21]。更进一步的，de Santis等[22]在一项病例报道中发现口服益生菌可以降低肝硬化和食管静脉曲张患者的门静脉压力，随后益生菌这种降低门静脉压力的作用在两项独立研究中得到证实[23-24]，并肯定了益生菌在EVB初级预防中的作用。然而关于益生菌对初级预防最关键结局——“EVB发生率”影响的直观研究比较少。

本研究通过回顾性的收集较大样本的肝硬化GOV患者，以1年内静脉曲张出血的发生作为主要研究终点，分析益生菌队列和非益生菌队列EVB发生率的差异，更加直观的证实了益生菌对EVB的保护作用。尽管本研究是一项回顾性研究，但倾向评分匹配方法的使用使该研究模拟了前瞻性的随机对照研究，并以既往研究中证实的对EVB有影响的关键因素[25](Child-Pugh分级、静脉曲张分度、红色征)作为协变量进行队列匹配，最大限度的排除了其他混杂因素对益生菌疗效评价的影响，提高了研究结果的可信度。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究为单中心回顾性研究，不可避免的存在一些选择偏倚，尽管研究中采用了倾向评分及Cox多因素回归分析，但仍然需要更严格的前瞻性随机对照试验对益生菌的临床疗效进行更进一步的验证；(2)本研究没有设计阳性对照组，主要是因为本研究的目的是探讨益生菌是否能在EVB的初级预防中发挥作用，而不是与其他药物进行比较，甚至是作为其他药物的替代药物；(3)由于本研究为回顾性研究，并不是所有的患者都接受了标准的治疗，然而匹配后两个队列在初级预防策略的实施方面并没有明显的统计学差异。尽管存在这些局限性，本研究首次证实了益生菌在降低EVB发生率方面的作用，为EVB初级预防策略的选择提供了新的思路，也为后续开展更加深入的临床及机制研究奠定了基础。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：王宪波负责课题设计；张群、牛帅帅参与数据收集，数据分析；张群负责论文撰写及修改；王宪波负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。