张典钿， 江立群， 冷云华， 朱 佳， 谭黎杰

靖江市人民医院胸外科，泰州 214500

自2011年Gonzalez等[1]首先报道单孔电视辅助胸腔镜手术(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, uVATS)肺叶切除术以来，uVATS技术在世界范围尤其在中国得到广泛的发展和应用[2-4]。目前，uVATS已应用于从肺叶到肺段，甚至复杂的袖式切除等各类肺手术[5-11]。其中，与左上肺叶手术比较，右上肺叶切除由于解剖学等原因，更适合uVATS手术，并且安全、有效[12-13]。即使在基层医院，右上肺叶uVATS也获得了应用。靖江市人民医院胸外科自2016年2月以来，对临床诊断Ⅰ期(cT1N0M0)的右上肺叶非小细胞肺癌患者采用uVATS治疗。本研究将其与既往接受多孔胸腔镜手术(muitiportal VATS，mVATS)的患者进行回顾性倾向配比，比较2种方法的围手术期情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2019年10月在靖江市人民医院胸外科临床诊断为Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLC)，行胸腔镜右上肺叶切除术的256例患者，其中，2016年2月至2019年10月行uVATS 114例，2014年10月至2016年1月行mVATS 142例。所有患者的术前检查包括心电图、肺功能、胸部CT、头颅CT或MRI，部分患者根据需要行气管镜检查。胸腔镜肺叶切除的指征：(1)NSCLC临床分期T1～3N0M0；(2)既往无恶性肿瘤病史；(3)既往无胸部手术史；(4)术前美国麻醉医师协会(ASA) 评级Ⅰ～Ⅱ级[14]。

1.2 手术方法

1.2.1 右上肺叶uVATS 患者采用气管插管(双腔管)全身麻醉，术中保持左肺单侧通气，患者左侧卧位，略呈折刀位。术者立于患者腹侧，一般选于腋前线、腋中线间第4或5肋间隙做长约4 cm的切口。术中胸腔镜(10 mm 30°；Karl Storz公司)始终位于切口背侧，采用电钩或超声刀等器械，配合弯头吸引器进行肺门结构的锐性结合钝性解剖。根据肺裂发育情况采用不同的解剖顺序，如肺裂发育不全时，可按尖前支-肺静脉-支气管-肺裂的顺序处理。主要结构采用腔镜直线切割缝合器处理；较小血管采用血管夹夹闭后用超声刀离断。肺叶切除后标本放专用标本袋后取出(图 1 )，然后作纵隔2、4、7组淋巴结清扫或取样(图2) 。

图1 右上肺叶uVATS后肺门结构

图2 uVATS中淋巴结清扫A:第2、4组淋巴结清扫后展示;B:第7组淋巴结清扫后展示

1.2.2 右上肺叶mVATS mVATS以经典三孔法为主。腔镜孔一般在第7或第8肋间腋中线，长约1 cm；主操作孔在腋前线第4肋间约3～4 cm；辅助操作孔近第6肋间肩胛线。手术方式与单孔基本相似。

1.3 术后管理 两组术后均采用静脉患者自控镇痛。根据需要适当追加口服镇痛药物或进行局部肋间神经阻滞。胸部引流管拔出指征：24 h引流量少于200 mL，且液体为浆液性；咳嗽无漏气。

1.4 统计学处理 所有临床数据采自医院电子病历系统，采用SPSS 22.0进行分析。采用logistic 回归模型进行uVATS 和mVATS 组间的倾向配比分析，变量包括年龄、性别、术前第1秒用力呼气容积(FEV1)、肿瘤最大径、肺裂发育情况、有无胸膜腔粘连等。变量比较采用Studentt检验、χ2检验和Mann-WhitneyU检验，检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 两组配比前后临床资料比较 结果(表1)表明：配比前，两组患者年龄、FEV1差异有统计学意义(P<0.05)；对两组患者行1∶1配对，各入选100例，两组性别、年龄、吸烟史、肿瘤相关情况差异无统计学意义。

表1 两组配比前后临床特征比较

2.2 围手术期情况 结果(表2)表明：uVATS组与mVATS组肺叶切除时间、纵隔淋巴结清扫时间、术中出血量差异均无统计学意义。两组均无中转开胸。两组术后病理检查淋巴结站数和个数、术后住院天数差异均无统计学意义。uVTAS组术后胸腔引流量少于mVATS组(P=0.011)。

表2 配比后两组围手术期数据比较

2.3 并发症 两组均无手术相关死亡和严重并发症发生。uVTAS组有4例转为多孔mVTAS。11例患者(uVATS组4例、mVATS组7例)发生Clavien 1～2级并发症，其中7例漏气时间长于5 d，3例术后伤口愈合不良，1例拔管后因气胸再次置管。

3 讨 论

2004年，Rocco等[15]首先报道uVATS用于肺局部切除。其后uVATS技术逐渐广泛应用于临床。右上肺叶由于其解剖特点，更适合进行uVATS[12-13]。本院自2016年起，在上级医院指导下，开始尝试uVATS，取得良好的临床效果。行右上肺叶uVATS时，由于切口靠近肺门，而且肺动脉尖前干位于肺静脉的背侧头端，由腹侧向背侧放置直线切割缝合器时比较困难，先处理上肺静脉时易伤及肺动脉。而单孔腔镜下由于镜头上移，可直视肺门结构，解剖肺动脉尖前支较为方便，且放置切割缝合器角度合适。因此，本科室未采用传统三孔胸腔镜中先处理上肺静脉后处理肺动脉的方式，而先处理肺动脉尖前干，然后根据解剖情况处理上肺静脉或上叶支气管。该方法不经过肺裂，即使肺裂完全没有发育也不影响手术的流畅性。

本科室虽然有一定的三孔手术经验，但由于uVATS操作和肺门结构处理顺序改变，仍然需要一定的学习周期。因此，本研究进行倾向配比时，两组均纳入了早期开展的病例，这可能是两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数和个数、术后住院天数等相似的原因。但uVATS组术后胸腔引流量少于mVATS组，提示对于右上肺叶NSCLC患者，uVATS安全性优于mVATS。

本研究中无转开胸病例。uVTAS组有4例转为mVTAS，1例为术中后升支动脉出血，转4孔于腔镜下缝合后成功止血；另3例均为胸腔广泛粘连，单孔下分离困难，转为3孔或2孔分离。因此，术中遇到广泛粘连或意外出血等情况时，若单孔下操作困难，为保证患者的安全，应及时转为多孔，以增加操作角度，必要时可转开胸[16]。

本研究的不足之处：(1)属于回顾性研究，即使采用倾向配比分析，仍可能存在选择性偏倚；(2)纳入研究病例数有限，结论需要大样本、多中心、前瞻性研究进一步证实。