王国卫 韩朝 李翠乔 陈杰勇 何萍 梁亚充

1河北省胸科医院中医理疗科,石家庄 050041;2衡水市第三医院结核科 053000

肺门淋巴结核是肉芽肿性疾病,属于纵隔淋巴结核,为原发性肺结核,发病率约占10%,多发于儿童,近年来成年人发病率逐渐增高,约占25%～35.7%[1]。既往肺门淋巴结核诊断主要借助于影像学、结核菌素试验、干扰素实验、结核抗体、临床症状或试验性抗结核治疗等进行确诊,准确率较低、容易延误治疗时机及治疗效果不佳[2],容易出现严重并发症,给患者带来极大痛苦及经济负担同时,也为临床治疗带来了挑战[3]。肺门淋巴结核早期确诊率低的原因为无创检验不易获得病理学及细菌学依据,有创操作技术要求高、难度大[4]。近些年来将EBUS-TBNA 联合GeneXpert MTB/RIF (GeneXpert)技术能提高早期肺门淋巴结核确诊率,为早期治疗争取有利时机及有利于观察不同治疗方案对肺门淋巴结核治疗效果[5-6]。确诊是疾病诊治的定向标,治疗方案及方法则是临床疗效的基石。传统单纯西药抗结核治疗不佳,是因淋巴结拥有完整薄膜,致使西药化疗效果不佳,且常规抗结核方案用药周期长、不良反应明显、依从性差等,影响了临床疗效,采用中西医结合治疗方案能有效提高治疗效果,减轻临床症状,且用药较为安全[7]。祖国医学将此类疾病病机归为痰湿内滞,痰湿多以脾虚痰湿内生所致,以咳嗽、咳痰、胸部憋胀、疼痛、盗汗、乏力等为主,治疗以行气化湿、散结消肿、滋阴润肺为主。本研究回顾性分析收治的经EBUS-TBNA 技术确诊的肺门淋巴结核患者60例,分两组采取不同治疗方案,观察中西医结合治疗对肺门淋巴结核临床疗效及不良反应。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性研究。2018-2020年河北省胸科医院、衡水市第三医院住院且经EBUSTBNA 确诊的肺门淋巴结核患者60例,按随机数字表法分为中西医结合组及对照组,每组各30例。中西医结合组30例,男16例,女14例,年龄范围为18～59岁,平均年龄 (35.1±11.3)岁,胸部CT 表现左肺门淋巴结核12例,右肺门17例,双肺门1例,平均直径 (2.1±1.3)cm,合并肺结核3例,平均病程(15.7±12.2)d。中医证候:咳嗽20 例、咳痰5 例、低热16 例、乏力23 例、胸痛5例、盗汗20例。脉象:细数脉16例,弦脉8例,滑脉6 例。具有典型中医阴虚肺热证者27例(90.0%),无症状者3 例 (10.0%)。对照组30例,男14 例,女16 例,年龄范围为18～54岁,平均年龄 (32.4±9.7)岁,胸部CT 表现左肺门淋巴结核14例,右肺门14例,双肺门2例,平均直径(2.4±1.5)cm,合并肺结核5例,平均病程(17.8±10.5)d。中医证候:咳嗽21例、咳痰6例、低热13例、乏力25例、胸痛4例、盗汗18例。脉象:细数脉18 例,弦脉6 例,滑脉6例。具有典型中医阴虚肺热证者28例 (93.3%),无症状者2例(6.7%)。2组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 西医参照《临床结核病学》[8]进行诊断:低热、乏力、咳嗽、咳痰或痰中带血等结核中毒症状;影像学检查可见纵隔肿大淋巴结,肺部渗出、纤维索条、钙化斑(不伴有)肺部空洞;支气管镜检查、手术或穿刺病理符合结核;痰抗酸染色或痰结核菌培养阳性;结核菌素试验阳性或强阳性;干扰素阳性;伴有或不伴有其他部位结核病灶。中医参照 《中医临床诊疗术语症候部分》[9]肺痨中的肺阴虚型、淋巴结核中的气滞痰凝型。

1.3 纳入标准 (1)符合西医诊断及中医肺痨中的肺阴虚型、淋巴结核中的气滞痰凝型;(2)已知情及同意治疗方案;(3)经伦理委员会审核通过。

1.4 排除标准 (1)对治疗方案中药物有过敏史;(2)既往应用抗结核药物1个月以上;(3)伴有其他疾病导致肺门淋巴结增大;(4)严重肝肾功能不全、骨髓抑制,且用药后难以缓解,影响治疗方案; (5)妊娠或哺乳期妇女、恶性肿瘤、血液病、糖尿病等疾病;(6)不能配合治疗方案及如实填报观察指标者。

1.5 治疗方法 对照组为常规抗结核方案2 HRZE/10 HRE (H:异烟肼、R:利福平、Z:吡嗪酰胺、E:乙胺丁醇)。中西医结合组为治疗组为对照组基础上加中医药治疗。单纯肺门淋巴结核者采用西药抗结核方案加消瘰散结散外用后进行中药定向透药治疗。消瘰散结散组方:海藻、昆布、夏枯草、猫爪草、煅牡蛎、浙贝母、赤芍、玄参各10 g、甘草3 g。以上药物调和均匀,外用于病变部位,之后经中药定向透药治疗仪导入治疗,1次/d,每次30 min。阴虚肺热型加月华丸加减口服。月华丸加减组方:天门冬、麦门冬、熟地黄、山药、百部、沙参、贝母、茯苓、三七、牛膝各10 g,甘草3 g。1剂/d,分早晚2次口服。乏力明显加黄芪10 g,盗汗严重加麻黄根、浮小麦各10 g,胸痛加川楝子10 g。连续应用2个月,治疗期间禁食辛辣刺激性食物。

1.6 观察指标 参照中医证候量化表,制定证候评分标准:0分:无症状;1分:症状较轻;2分:症状明显;3分:症状难以耐受,需对症药物才能缓解;治疗前后采用胸部CT 判断肺门淋巴结直径大小变化;以肝肾功能异常、白细胞降低、消化道反应及过敏为不良反应监测指标;随访8个月后观察治愈率及中医证候缓解率。

1.7 疗效及判定标准 参照 《临床结核病学》及《中医新药临床指导原则》[10]制定为治愈:肺门肿大淋巴结消失,中医证候不适消失;显效:肺门肿大淋巴结最大直径缩小≥1/2,中医证候积分下降≥50%;有效:肿大淋巴结消散≥1/3,中医证候积分下降≥30%;无效:肺门肿大淋巴结最大直径无明显缩小,甚至增大,中医证候积分下降<30%,甚至评分增高。总有效率= (治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.8 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行分析,计数资料以百分比(%)表示,组间比较选用χ2检验。正态分布的计量资料采用±s表示,组间比较采用两独立样本t检验,以P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗2个月后,中西医结合组总有效29 例 (96.7%)明显高于对照组23 例(76.7%)(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例 (%)]

2.2 中医证候评分比较 治疗前,两组中医症状积分差异无统计学意义 (P>0.05),治疗后,两组中医证候评分均较治疗前明显降低 (P<0.05),但中西医结合组降低幅度更大,治疗后中医症状积分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组中医证候评分比较 (±s,分)

表2 2组中医证候评分比较 (±s,分)

注:与治疗前比较,a P <0.05

组别 例数 中医症状总积分治疗前 治疗后中西医结合组30 6.5±1.9 1.8±1.0a对照组30 6.0±2.0 2.7±1.1a t值0.993 3.316 P 值0.325 0.002

2.3 2组患者随访情况

2.3.1 随访治愈情况比较 随访8个月情况,中西医结合组2例脱离观察,对照组1例脱离观察,中西医结合组治愈26例 (92.9%)高于对照组21例(72.4%),差异有统计学意义(χ2=4.116,P=0.042)。

2.3.1 随访后中医证候缓解率比较 随访8个月后,中西医结合组证候缓解率达100%显著高于对照组86.2%,差异有统计学意义(χ2=4.154,P=0.042)。见表3。

表3 2组患者随访后中医证候缓解率比较 [例 (%)]

2.4 不良反应比较 中西医结合组2例(6.7%),包括1例白细胞降低与1例消化道反应。对照组不良反应2例(6.7%),包括肝功能异常1例及消化道反应1例,不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.00,P=1.00)。两组不良反应经对症治疗均好转,未影响疗程。

3 讨论

肺门淋巴结核伴随医学影像学发展及健康体检普及度的增高,使疾病发现率提高,但部分患者缺乏典型症状及由于影像学难以确诊病变性质,导致漏诊及误诊率较高[11]。影像学是发现此类疾病常用方法,常以胸部CT 及强化CT 作为肺门肿物进行鉴别的首选检查方法。典型的肺门淋巴结核在胸部CT 中常表现为环形强化及钙化,有利于疾病判断,但确诊率低,常需要配合结核菌素试验、干扰素试验、结核抗体、血结核菌DNA 等实验室检查协助诊断,其确诊率仍不理想,不利于早期疾病诊断,由此影响疾病治疗效果。纵隔及肺门淋巴结结核多未侵及支气管,导致痰检或传统支气管镜检查灌洗液发现结核分枝杆菌阳性率较低,出现临床诊断的盲区[12]。胸部CT 引导下穿刺,因其肿大淋巴结大小不一或者穿刺位置、呼吸动度改变等因素,导致风险较高,准确率偏低[13]。为提高早发现、早确诊、早治疗目的,国内外已经广泛开展了超声支气管镜引导下穿刺活检术 (EBUS-TBNA)检查方法[14],可实时超声下检查确定病变淋巴结形态、大小,对纵隔淋巴结核的早期确诊及分型起到了重要作用,有利于对不同分型淋巴结核确诊及治疗效果做出客观判断[15]。目前对于肺门淋巴结核的治疗尚无统一治疗方案及疗效判断标准,但根据临床报道证实,及早确诊肺门淋巴结核与采取有效的中医辨证施治,可提高临床治疗效果,而采取何种治疗方案及方法则是影响治疗效果及预后的重要环节。

祖国医学文献中并无关于肺门淋巴结核确切诊断,考虑它属于慢性肉芽肿性疾病且西医临床治疗往往效果不佳[16],遂就此类疾病进行追溯,中医将其归属于 “窠囊”范畴,查阅文献古籍中可见《丹溪心法·痰饮》将此病描述为:“自郁成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊。”疾病成因常为七情内伤、饮食失衡,致肝气瘀滞不畅,木火刑金,痰瘀互结于胸膈,而成 “窠囊”。以肝、脾、肺三脏功能失调为本,局部胸膈痰浊瘀结为表,治疗上以疏肝行气、解郁化痰、滋阴润肺为主。 “窠囊”为痨虫感染所致,常伴有肺痨症状,且以阴虚肺热证常见,如低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、胸痛等。诊疗不及时或采取药物不当治疗方法、会导致肺门肿物增大,挤压肺门后出现呼吸困难、胸痛、喘憋等症状,或形成脓肿,进而破溃,导致气管纵隔漏危及生命,造成患者极大痛苦及经济负担[17]。中医对肺门淋巴结核治疗作用主要为配合西药化疗后提高杀灭、抑制结核菌能力、缓解炎症反应、改善临床症状、促进病变消散进而减轻周围组织压迫,使中西医结合优势得以发挥。本次实验对肺门淋巴结核采取中医定向透药治疗仪导入消瘰散结散及口服月华丸加减配合常规抗结核治疗方案,其中消瘰散结散组方及配伍原则是根据淋巴结核治疗应以疏肝解郁、软坚散结为主的治疗原则而成,所选药物主要为入肝、肺、肾经,具有良好疏肝解郁、行气化瘀、散结消肿作用,并经中医定向透药治疗仪,产生电场力,促进药物由皮肤通道进入体内,推动中药有效成分进入机体循环,靶向作用于深部病灶,提高治疗效果,达到治疗目的[18-19]。近年来此种治疗方法对于肺部疾病疗效肯定[20]。消瘰散结散组方中海藻、昆布,赤芍三味药物入肝经,具有消痰软坚散结作用。夏枯草、猫爪草均能入肝经,具有清肝火、散瘀结作用。煅牡蛎、浙贝母均可入肺经,可散结消肿。玄参入脾、肾经,两药具有活血化瘀、止痛作用。甘草有清热解毒、缓急止痛、调和诸药作用。月华丸加减组方中天门冬、麦门冬均可入肺经,化痰止咳、滋阴润肺。熟地黄、沙参、贝母可入肺经,联合应用可增强滋阴润肺作用。山药、茯苓入脾、肾两经,有健脾益气、化湿运脾作用。三七入肝经,可活血化瘀。百部归肺经,具有杀虫、清热解毒作用。牛膝归脾、肾经,有补肾健脾功效。诸药配伍可消散瘀结、消肿止痛、滋阴润肺、化痰止咳,从而促进病变消散、改善中医证候,进而提高临床有效率及减轻临床症状。通过目前临床药理学研究发现,所选用组方中以夏枯草、猫爪草药物为代表性药物,它们所含有的化学成分除了对结核分枝杆菌具有杀灭与抑制良好功效外,并具有抗炎、杀菌、止痛等作用,能降低结核菌数量及毒力,且降低炎症反应。海藻、昆布具有抗炎、杀菌成分,减轻炎症反应。沙参、贝母等药物具有止咳、化痰等有效成分。山药、茯苓具有免疫调节作用,以上所述化学成分可能是实验中中药方剂发挥抗结核疗效的有效依据。

通过对上述实验结果进行分析可见,经1个疗程后中西医结合组有效率高达96.7%,而对照组仅为76.7%。从中医证候评分缓解方面比较,中西医结合组较对照组改善更为显著。随访8个月后,中西医结合组治愈率达92.9%,明显高于对照组72.4%,且在中医证候缓解率方面,中西医结合组全部患者均有缓解,而对照组为86.2%。两组不良反应发生情况比较差异无统计学意义,显示其中西医结合方案对肺门淋巴结核治疗的安全性较高。

综上所述,消瘰散结散经中医定向透药及月华丸口服联合常规抗结核方案治疗肺门淋巴结核较单纯抗结核治疗方案能提高临床有效率、缓解中医证候、提高后续治疗的治愈率及中医证候缓解率,且不良反应少见,值得临床推广。但本研究尚有不足之处,如未能将方剂中所有的有效化学成分进行详细探究及中医定向透药是否会经其他通道到达病变部位,发挥抗结核作用,以上不足之处尚需进一步研究。

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