王洁琼，谢慈妹，冯小红，邱 霞

(广州市第一人民医院 广东广州 510180)

前列腺癌根治术(RP)可在一定程度上控制病情发展，但研究发现该手术术后常见尿失禁,发生率为20%～80%，严重影响患者生活质量[1]。因此，为改善患者术后控尿功能，科学合理的护理措施尤为重要。常规护理模式干预过程较为被动，效果不佳，且研究表明部分尿失禁患者伴有一定的心理问题，对外界环境的适应能力弱且遇到社会问题时较易退缩，而常规干预对其心理状态的重视度低，负性情绪无法得到合理宣泄，不利于预后[2]。随着医疗行业的不断发展与进步，康复方法也逐渐增多。问题解决疗法(PST)是通过认知心理学产生正性影响，发挥解决问题后的内在成就感对患者动机的积极效果，进而有助于患者早日回归社会[3]。本研究探讨PST对RP后尿失禁患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月1日～2019年6月30日我院收治的80例RP后尿失禁患者为研究对象。纳入标准：①临床穿刺活检或手术标本病理确诊为前列腺癌，并于我院接受RP治疗者；②术后拔除导尿管后出现明显尿失禁症状者；③签署知情同意书者；④临床检查资料完整不影响干预效果判断者。排除标准：①合并严重精神疾病无法沟通者；②无法独立完成问卷者；③严重心、肝、肾等重要器官疾病者。按随机数字表法分为对照组和观察组各40例。观察组年龄(58.40±3.13)岁；TNM分期：T1a～T1b期18例，T2a～T2b期20例，T3a期2例；尿失禁(UI)严重程度[4]：轻度8例，中度23例，重度9例。对照组年龄(59.84±4.75)岁；TNM分期：T1a～T1b期16例，T2a～T2b期21例，T3a期3例；尿失禁严重程度：轻度10例，中度16例，重度14例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。待患者入院后给予一次性健康知识教育，介绍手术流程并详细讲解术后相关并发症发生可能；术后对拔除导尿管后尿失禁患者严格按照无菌操作实施护理措施；指导患者养成每日早晚清洗会阴的习惯，护理人员定时更换尿袋；嘱患者饮食清淡，以易消化食物为主；护理人员应主动了解患者对自身疾病及术后并发症的看法，采用通俗易懂的语言向其介绍术后注意事项及以往成功案例，以提高其治疗信心，并嘱家属积极配合，出院后一旦发生并发症可通过电话随访或复诊的方式及时反馈。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施PST干预。①接触阶段：主要通过面对面交流的方式，护理人员了解患者的个人信息，交流过程中围绕患者个人经历、社会现状、家庭情况等主题展开，了解患者对尿失禁的了解、对社会的看法及家庭对患者的支持度等信息；明确其现阶段希望得到解决的问题，如希望得到家庭支持、希望疾病尽快恢复等，指导患者明确短期目标和长期目标。该阶段可接触2～3次，接触时间控制在30 min以内，主要运用一般性考量、预设性询问、关系询问、量表问题等方法，给予患者足够的希望及治疗动机，交流过程中对患者出现的排斥心理应给予接纳，保持不勉强、不强硬的态度。一般性考量指的是考虑尿失禁对患者及家庭来说属于巨大应激，患者易出现敌对、消极等情绪。预设性询问是发挥护理人员作为旁观者的优势，带领患者走出现阶段的纠结境地，跳出情景并询问其焦虑、抑郁等情绪的主要原因，并指导其掌握相关量表的应用方法，使其直接性感受到自身情绪及心理状态的变化，引导患者产生改变当下状态的想法，随后指导患者由小到大进行改变。将护理目标具体化，以布置作业的形式让患者主动训练，可通过加强训练入手，分别于每日三餐前进行盆底肌功能训练，指导患者屏住呼吸的同时收缩腹部、会阴部、肛门等，30次为1组，10 s/次，3组/d，训练过程中护理人员可戴医用橡胶手套插入患者肛门处感受是否收缩，并给予评估[5]。膀胱训练于术后1 d开始，待拔除导尿管后告知患者每日饮水2000～3000 ml，指导患者掌握正确的排尿方法，排尿先站立保持不动，随后收缩盆底肌直到无明显急迫感，达到人为延迟排尿时间的效果，可逐渐提高膀胱容量，一定程度上减少排尿次数。一旦患者从实现目标中看到希望，则进一步引导患者将关注点从过去转移到未来，增强其治疗信心，并再次询问患者对家属及他人的看法，社会关系的改变，利用“如果你的伴侣就在身边，你想对她说什么？”的句式扩展患者知觉关系。若实现互利目标的过程中未能顺利达到原定计划，则可使用鼓励性语言并通过“我对你能很好控制排尿的时间段感觉很好奇，你是怎么做到的？”等问题转移注意力。告知患者凡事均有例外的发生，发生后不该自怨自艾，而应该通过总结以往成功的经验反省失败的原因。②确立阶段：引导患者进行短期内目标设定并执行后，护理人员需协助患者分析短期内创伤事件所需要的积极心理疏导；同样设置2～3次会谈，告知患者在压力的促进下，为何部分人可运用压力的力量处理社会问题及关系，而部分人却无法面对自己及明确现阶段问题的原因，强调心理积极暗示对疾病恢复的重要性；尿失禁作为应激源，是成长过程中经历与痛苦共存的暗示，而纠正思维的方式则是充分挖掘患者隐藏的生活经历、人物个性、动力环境等因素对其产生的影响；向家属讲解术后相关并发症的可能性，告知其现阶段家属支持对患者的重要性，并与其共同制定护理计划；将纸尿裤的更换、尿垫的选择、饮食的管理等问题具体化，设置护理目标。③行动阶段：不仅考虑患者自身的改变，还需激励家属参与干预过程，使患者正视现阶段需要解决的问题并付诸行动，利用现有的社会资源及途径进行解决；干预过程中护理人员需不断辅助患者辨别现阶段需要解决问题的缓急，强调感觉、思维、选择的重要性，全身性关注一个问题并解决，进而通过不断加强精神、情绪、行为的演练，以提高患者对尿失禁及周围环境的适应能力；出院时向其介绍尿失禁相关知识及注意事项，强调持续锻炼的重要性，定期电话随访1次/月，核实控尿功能恢复情况及日常锻炼落实情况，告知患者若出现任何不良事件应及时反馈，以便干预人员采取措施或预约复诊时间。

1.3 评价指标 ①分别于拔除导尿管1周、3个月采用状态特质焦虑量表(STAI)[6]、贝克抑郁问卷[7]评估两组患者焦虑、抑郁情绪变化。STAI分为状态焦虑分量表(S-AI)和特质焦虑分量表(T-AI)两部分，共40个条目，S-AI为第一部分，包含1～20项，评分按照1～4分；T-AI为第二部分，包含21～40项，评分按照1～4分，得分越高代表焦虑情绪越严重。贝克抑郁问卷包括21条目，各项评分按照0～3分标准，得分<15分为正常，15～25分为轻度抑郁，26～35分为中度抑郁，≥36分为重度抑郁。②社会问题解决能力：采用改良版创伤后成长评定量表(PTGI)[8]评估两组患者的社会问题解决能力，该量表包括人际关系、新可能性、个人能力、精神改变、享受生活5个维度，共21个条目，按照0～5分评分，满分0～105分，得分越高表示社会问题解决能力越好。③生活质量：采用尿失禁生活质量问卷(I-QOL)[9]评估两组患者生活质量变化，该量表包括心理、日常生活、社交3个维度，共22个条目，总分100分，得分越高表示生活质量越好。④控尿功能：于拔除导尿管3个月后采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)[10]及尿失禁分度评价其控尿功能改善情况，ICI-Q-SF问卷对患者漏尿频率、量、对生活质量的影响3个方面进行综合评估，总分21分，分数越高表示尿失禁情况越严重。⑤参考国际尿控协会(ICS)[4]尿失禁分级：轻度-尿失禁伴有腹压升高，如咳嗽、大笑等情况，1 h尿垫试验尿垫增重0～2 g；中度-因行走、屏气等日常行为下发生尿失禁，1 h尿垫试验2 g<尿垫增重≤10 g；重度-卧床、站立等时既可出现UI，1 h尿垫试验尿垫增重>10 g。

2 结果

2.1 两组患者STAI、贝克抑郁问卷评分比较 见表1。

表1 两组患者STAI、贝克抑郁问卷评分比较(分，

2.2 两组患者PTGI评分比较 见表2。

2.3 两组患者I-QOL评分比较 见表3。

表2 两组患者PTGI评分比较(分，

表3 两组患者I-QOL评分比较(分，

2.4 两组患者ICI-Q-SF评分及尿失禁分度比较 见表4。

表4 两组患者ICI-Q-SF评分及尿失禁分度比较

3 讨论

临床上RP是治疗早期前列腺癌的主要手段，无论开放性手术或腹腔镜手术，其术后并发症均较多，尿失禁是主要并发症之一。患者出现不同程度的控尿功能障碍，考虑与手术导致尿道括约肌损伤及逼尿肌异常有关，不仅影响其社会功能，同样会降低生活质量。研究发现，存在尿失禁症状的RP患者普遍存在一定程度的心理障碍，焦虑、紧张等情绪易导致其产生过激行为，进而消极对待治疗，因此，科学合理的护理措施对患者术后转归尤为重要，应引起临床医护人员的重视。

目前，临床针对RP后尿失禁患者的干预更关注症状改善，而非控尿功能的训练，干预效果不理想，易使患者及护理人员陷入被动的护理状态中。一方面护理人员无法充分发挥其自身专业知识；另一方面患者接受长期被动护理，对自身疾病及护理过程了解度低，一旦护理效果不佳则易产生抵抗心理，不配合治疗，且对负性情绪强烈的患者重视度低，无法得到满意的干预效果。随着传统医疗服务思维的转变，以往的生物医学模式已无法满足患者心理、生理等方面的需求，而生物-心理-社会医学模式重视患者康复过程中的心理状态，得到广泛关注。本研究将该干预模式应用于RP后尿失禁患者的护理中，发现其不仅可有效改善患者的负性情绪，提高其生活质量，还有利于控尿功能恢复，证明此种方法的临床有效性。潘春梅等[11]将该护理方法应用于癌痛患者的康复治疗中，可有效改善患者治疗主动性，与本研究结果一致。

PST作为认知疗法的一种，其基本理论认为行为异常及情绪障碍均缺乏解决问题的能力，而解决问题需要正确的认知技能，既包括认知及行为的改变。该疗法可追溯到20世纪60年代后期，其通过心理分析及行为矫正提高解决问题的能力，以便有效应对压力环境的改变[12]。本研究结果显示，观察组干预后的负性情绪及社会解决能力得到明显改善(P<0.05)。分析原因：PST考虑患者出现焦虑、抑郁等负性情绪的原因可能来自于多方面，包括病发突然对家庭造成的负担，控尿功能丧失后对社会功能的影响，发病后无法得到家属支持等因素，临床表现为自卑、焦虑等，进而通过对患者个人、家庭及社会关系等方面的了解，利用现有及潜在的资源帮助患者尽快适应康复环境，并不断强调心理资源及处理机制的相互作用，以协助患者建立正确的应对方式。护理人员对康复过程中的正面行为给予不断鼓励，调动其康复积极性，满足患者心理需要，进而最大限度发挥其主观能动性，有助于临床工作顺利进行。该模式干预过程中患者自身为主导角色，护理人员全程辅导患者进行路径思维及动力思维的建立，并将护理目标细分化，以完成每一项护理小目标得到的成就感及喜悦心情为激励原则，提高患者自我管理能力，并纠正其应对方式，进而最大限度改善患者解决问题能力。

另外，本研究还发现观察组患者拔除导尿管3个月后的控尿功能和生活质量得到改善(P<0.05)。分析原因：前列腺癌多发于老年患者，各项生理机能退化，对外界刺激敏感，术后并发症发生风险高，而该干预模式主要通过系统化心理疏导及思维的建立激发患者潜在能力，结合家属的有效行为，达到最小投入、最大产出的结果。从现阶段的问题入手，共同制定护理目标，使护理过程透明化，患者可在此过程中获得成就感，进而主动配合护理人员完成布置的作业任务，不断强化训练以提高控尿功能，且正性心理的建立促进患者正视尿失禁，而是投身于处理现阶段的护理目标中，并利用社会资源及家庭功能给予鼓励，从而综合性提高其生活质量。

综上所述，PST不仅可改善RP后尿失禁患者的负性情绪，还可提高其解决问题能力及生活质量，从而促进控尿功能康复，有较好的临床应用价值。