任云霞，李卫峰,尚苗苗,徐爱卿

(山东第一医科大学附属山东省立医院 山东济南250000)

医疗安全不良事件是由医疗行为导致患者伤害的事件，其引起的结局与疾病本身的自然转归相反，将导致患者残疾，延长住院时间。据WHO统计，每年全球4.21亿例住院患者中，超过4200万例患者发生过不良事件。不良事件的发生在患者安全问题中占有举足轻重的地位[1]。2019年5月31日，中国医院协会发布了《患者安全目标》(2019版)，第七条为提升管路安全。管路安全管理成为患者安全的重要方面。采用回顾性分析统计，对某三级甲等医院肿瘤科2018年1月1日～12月31日上报且处理的15例护理不良事件进行综合分析，其中6例为管路安全相关事件，占比40%，病例均为肺部肿瘤行微波消融术后留置胸腔引流管相关安全不良事件。PDCA循环包括计划(plan)、实施(do)、查检(check)、处理(action)，由美国质量管理专家戴明博士于1954年根据信息反馈原理提出，并广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，又称戴明循环，广泛应用于医院护理质量与安全管理[2]。为提高护理安全质量，有效降低管路相关安全不良事件的发生率，保障患者安全，本研究以戴明循环为基础进行临床护理质量管理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2018年1月1日～12月31日行肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管103例患者(776个带管日)作为对照组，男59例、女44例，年龄32～78岁；其中非小细胞肺癌65例，肺部转移瘤33例，肺部磨玻璃结节7例。将2019年1月1日～12月31日行肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管100例患者(761个带管日)作为研究组，男55例、女45例，年龄29～77岁；其中非小细胞肺癌63例，肺部转移瘤29例，肺部磨玻璃结节8例。纳入标准：符合肺部肿瘤诊断标准与微波消融术手术指征；KPS评分>80分，能够正常交流且理解接受能力正常。排除标准：手术禁忌证，精神异常，不具备正常的交流和理解能力。两组患者的姓别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法 对照组采用常规护理模式。研究组采用PDCA管理模式。

1.2.1 成立以护士长为组长的PDCA项目小组 组员为教学护士和科室骨干护士共9名，在肿瘤科工作5～17年，其中副主任护师1名、主管护师6名、护师2名。组长带领小组成员调研现状、原因分析、制定计划、组织实施、检查并评价措施是否有效，对有效措施进行标准化，发现新的问题纳入下一个PDCA循环，从而实现质量持续改进。

1.2.2 P-计划阶段 ①现况调查。查检2018年1月1日～12月31日肿瘤科肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管患者共103例(776个带管日)，胸腔引流管相关安全不良事件发生6例，发生率为7.732‰，此6例病例均符合本研究的纳入标准。②原因分析。小组成员通过头脑风暴进行原因分析，见图1。根据原因分析结果小组成员确定要因，见表1(原因分析频数分布表)、图2(原因分析柏拉图)。分析胸腔引流管相关安全不良事件主要原因为医护人员对管路重视程度不够、缺乏标准化工作流程、患者对管路相关知识不了解，针对这3条要因再次调研，绘制出真因验证柏拉图，最终确定占比80%，根据柏拉图80/20原理确定以上3种原因为改善重点。③对策拟定。针对改善方向拟定3个对策群组，每个对策群组都有相应的细化对策方案。针对医护人员对胸腔引流管重视程度不够的对策：加强管路管理制度和相关专业知识的培训，管路小组联络员积极参加学术小组的培训，及时上传下达；加强对管路患者的晨会交班和床头交班，强化护士对管路患者的重视度；护士长及科室质控小组成员加强对住院患者管路风险评估及高风险患者预防措施落实的查检；加强巡视和健康教育；进一步完善高风险管路标识的警示作用。针对缺乏标准化工作流程的对策：制定留置胸腔引流管护患核查表；制定肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管交接班工作流程；护士长及科室质控小组成员加强对肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管交接班工作流程的培训、落实、查检。针对患者对管路相关知识不了解的对策：通过对6例安全事件的统计分析，夜班晨起、手术日、中午班为高危时段，在高危时段增加人力；护士长合理排班，有效落实能级对应的排班原则；人力资源紧缺时向上级部门申请调配人力。

1.2.3 D-对策实施 及时准确地对胸腔引流管进行风险评估，加强床头交接和管路患者巡视，定时查看患者引流管的固定及通畅情况；采用视频和面对面健康教育形式，加强管路相关知识健康教育；推广服务创新产品多功能引流管固定带的使用，有效降低管路脱出风险；主动邀请患者参与到管路安全管理中，降低管路相关不良事件的发生率。制定肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管患者返回病房交接班工作流程，制定肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管护患核查表。

图1 发生管路相关安全事件原因分析鱼骨图

表1 原因分析频数分布表

图2 原因分析柏拉图

2 结果

2.1 两组胸腔引流管相关安全不良事件发生率比较 对照组776个带管日中共发生胸腔引流管相关安全不良事件6例，其中非计划拔管3例，引流管与引流瓶连接处脱落1例，更换引流瓶内无菌蒸馏水后未及时打开开关1例，引流管末端三通接头松脱1例；根据中国医院协会对医疗安全(不良)事件的划分原则，6例不良事件中4例为不良后果事件，2例为未造成后果事件，胸腔引流管相关安全不良事件发生率为7.732 ‰。研究组761个带管日中共发生胸腔引流管相关安全不良事件1例，为胸腔引流管于皮下部分脱出事件，属不良后果事件，胸腔引流管相关安全不良事件发生率为1.314‰。两组胸腔引流管相关安全不良事件发生率比较差异有统计学意义(P=0.034)。

2.2 A-总结改进 制定标准化工作流程1项，制定护患核查表1项。见图3、图4。

图3 微波消融术后留置胸腔引流管标准化工作流程

2.3 仍需持续改进内容 胸腔行负压引流时因连接设备带负压导致患者无法下床活动，急需一种可携带式负压装置应用于临床；保持胸腔引流管通畅的传统挤压手法已经不适用于目前使用的多功能引流管，需制定不同类型引流管挤压管路的流程和手法。将此问题列入下一个PDCA循环中。

3 讨论

PDCA循环管理模式提升临床管路安全管理，降低患者安全风险，PDCA循环管理属于标准化、程序化的管理模式，具有较强的系统性、计划性、针对性、目的性，通过对4个环节(即计划、实施、查检、处理)进行反复循环，使管理质量呈螺旋式上升，最终达到持续提高管理质量的目的[3-4]。本研究将肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管患者实施PDCA循环管理模式干预后，胸腔引流管相关安全不良事件发生率从7.732‰ 降至1.314‰，胸腔引流管相关安全不良事件发生率显著下降，其效果具有积极作用，且在实施PDCA管理过程中通过不断对问题进行分析、讨论、总结、评价，采取干预措施，制定标准化工作流程，实现了医疗安全质量的持续改进。

PDCA循环管理模式充分发挥了小组成员的思考能力和创新能力。PDCA循环管理模式鼓励小组成员积极开展头脑风暴，让小组成员自动自发地参与活动，发挥自主权、参与权、管理权，小组成员们在轻松愉悦的氛围下畅所欲言，各抒己见，依据PDCA循环程序展开活动，让每个人都有参与决策和解决问题的机会。本研究中小组成员集思广益研制出一种服务创新产品：多功能引流管固定带。此多功能引流管固定带在临床广泛应用，有效降低了患者活动时管路的脱出风险，增强了团队的凝聚力和集体荣誉感，也提高了护士的专业知识水平。

图4 微波消融术后留置胸腔引流管护患核查表

PDCA循环管理模式的实施提高了医疗服务满意度。本研究落实以“患者为中心”及“患者参与患者安全”的优质护理服务，提升患者及家属对护理服务的满意度[5]。小组成员制定肺部肿瘤微波消融术后胸腔引流管护患核查表，主动邀请患者参与到管路安全管理中，有效提高了肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管患者的遵医行为，提高了患者的依从性和自我保护意识，更好地保障了患者的安全，加快患者康复，从而提高了患者对护理工作的满意度。

综上所述，PDCA循环管理有助于降低肺部肿瘤微波消融术后留置胸腔引流管相关安全事件的发生率，能有效提升临床管路安全管理，防范护理风险，提高患者的护理满意度，值得应用与推广。