程晓雪，刘春兰，石 萍

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

谵妄是意识减退和注意力障碍的一种急性精神状态改变[1]。术后谵妄是外科手术后患者常见并发症之一，一般发生在全麻术后麻醉恢复期至术后第5天[2]。在外科大手术或急诊手术患者中发病率为10%～59%[3]。患者多表现为躁动、注意力不集中、思维混乱、出现幻觉等。谵妄状态可导致患者发生意外拔管、压力性损伤、跌倒等不良事件，延长重症监护室治疗时间及总住院时间。有文献报道，术后谵妄与长期认知障碍密切相关，影响患者出院后生活质量，并与短期和长期病死率增加有关[4]。术后谵妄的病因较为复杂，目前尚无确切定论，术后谵妄指南指出，谵妄可以由易感因素和诱发因素导致[5]。急腹症起病急、发展快，尤其是老年患者反应下降，临床症状不典型，往往发病后病情较重，术后并发症多，而术后谵妄易被忽视。因此，探讨急诊腹部手术患者发生术后谵妄的危险因素，制定护理对策及早采取针对性干预措施对预防谵妄发生具有重要意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究收集2018年1月1日～2019年12月30日在山东省某三甲综合医院急诊外科接受治疗的411例急腹症患者的病历资料。纳入标准：①急腹症患者手术后入住重症监护室>24 h；②年龄≥18岁。排除标准：①存在认知功能障碍的患者；②有精神疾病史、酒精或药物依赖史的患者；③有抑郁症病史的患者；④术前即存在谵妄症状的患者。

1.2 方法 收集患者病历资料，进行回顾性分析。①患者一般资料：年龄、性别、既往史、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ评分)。②手术资料：手术时间、术中输血等。③病情资料：主要疾病诊断、有无感染性休克、是否使用机械通气、是否肢体约束、是否镇静镇痛、疼痛评分、谵妄发生时间等。④相关验室检查指标：红细胞(RBC)、血红蛋白(TGB)、谷丙转氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、C反应蛋白(CRP)、血钠浓度(Na)、血钾浓度(K)等。⑤血气分析指标：pH值、PaO2、PaCO2等。按照患者是否发生谵妄分为发生组和未发生组。采用单因素及多因素Logistic回归分析谵妄发生的危险因素，用ROC曲线计算危险因素的曲线下面积并计算最佳截断值。

1.3 判定标准 采用重症监护意识模糊评估方法(CAM-ICU)，该方法是循证和专家共识指南[5]推荐用于重症患者谵妄的诊断方法。包括4个核心症状：①意识状态的急性改变或反复波动；②注意缺损；③意识清晰度的改变；④思维紊乱。特征①和②均为阳性，加上特征③或④阳性，表示存在谵妄。本研究纳入的谵妄患者为病历记载中使用CAM-ICU评估诊断明确的谵妄患者，在收集资料过程中由两名独立的研究者审查病历，以获得一致性，减少偏倚。

2 结果

2.1 急腹症患者发生术后谵妄的相关因素分析 本研究411例急诊腹部手术后患者中，有120例发生谵妄，发生率为29.2%。发生时间为术后(3.26±1.66)d。两组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、疾病类型、镇痛镇静等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；急症手术、发生感染性休克、术中输血、使用机械通气、采取肢体约束、术后疼痛程度(采用NRS评分)及BUN、CRP数值升高方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 急腹症患者发生术后谵妄的相关因素分析

2.2 急腹症患者发生术后谵妄的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的急症手术、术中输血、感染性休克、机械通气、肢体约束、术后NRS评分、BUN、CRP等因素进行多因素Logistic回归分析。其中有感染性休克、使用机械通气、采取肢体约束、CRP指标升高是急腹症患者谵妄发生的独立危险因素。见表2。

表2 急腹症患者发生术后谵妄的多因素Logistic回归分析

2.3 不同因素预测急诊腹部手术后患者谵妄发生的曲线下面积 采用ROC计算谵妄危险因素的曲线下面积，肢体约束、感染性休克、机械通气、CRP的曲线下面积分别为0.887、0.709、0.715、0.703，其中CRP的约登指数为0.775，最佳截断值为56.9 mmol/L。见表3。

表3 不同因素预测急诊腹部手术后患者谵妄发生的曲线下面积

3 讨论

3.1 急诊腹部手术患者发生谵妄的相关因素分析 谵妄是手术后患者常见并发症之一，本组患者中谵妄发生率为29.2%。发生时间为术后(3.26±1.66)d，与以往相关研究[2]结论一致。由于急症手术容易造成机体应激反应，从而使机体炎症介质增多，破坏血脑屏障造成中枢神经系统损害，诱发谵妄发生[6]。有研究表明，急症手术比择期手术更易引发谵妄[3]。输血过程中会增加血浆中的炎症因子而产生炎症反应，炎症介质的增多可诱发谵妄的发生。本研究结果表1显示，术中输血、术后疼痛、使用机械通气、感染性休克、肢体约束、BUN、CRP升高均是谵妄发生的危险因素。近年来，有关使用镇痛药物改善术后谵妄的研究也证明，术后疼痛可能是诱发谵妄的原因之一[7],这与本研究结果一致，术后使用镇痛药物可通过抑制环氧化酶的活性而抑制炎症因子的释放，从而减少谵妄的发生。在基于循证和专家共识指南[2]中指出，脱水也是术后谵妄发生的危险因素之一，急诊腹部手术后患者因长时间禁饮食容易造成短时间的脱水状态，谵妄患者BUN升高可能与患者血容量不足肾脏灌注减少有关，这与Denny等[8]研究结果一致。本研究中，急症手术、术中输血、疼痛评分、BUN升高等因素在单因素分析中均有统计学意义(P<0.05)，但未进入多因素回归模型中，分析原因可能与谵妄的发生是多种因素综合作用的结果有关。

3.2 急诊腹部手术患者发生谵妄的独立危险因素与护理对策 本研究结果表2中，急腹症患者术后谵妄发生的多因素Logistic回归分析显示，术后采取肢体约束、使用机械通气、存在感染性休克、术后CRP升高为急腹症患者术后谵妄发生的独立危险因素。①肢体约束患者发生谵妄是非约束患者的4.859倍，是急诊腹部手术患者术后谵妄发生的最强独立危险因素。相关研究表明，约束与谵妄的关系最为密切[OR=1.87，95%CI为(1.33，2.63),P<0.001][9]。Mc Pherson等[10]在心脏手术患者的研究中报道,使用身体约束与第2天发生谵妄独立相关[OR=2.9,95%CI(1.3,6.5),P<0.01]。分析认为，约束措施限制了患者肢体活动，长时间处于同一姿势，影响其舒适性及睡眠质量，患者出现烦躁不配合，导致焦虑情绪，而诱发谵妄的发生[11]。这一结果提示我们，必须正确审慎使用约束措施，应避免用于清醒患者，规范用于躁动严重患者，并且注意减少约束次数、缩短约束时间[12]。②使用机械通气的患者发生术后谵妄是非机械通气患者的3.703倍，提示机械通气是ICU患者谵妄的高危因素。这与相关研究[13]结果一致。庞礴[14]研究认为，机械通气改变了正常的呼吸方式，尤其对意识清醒患者，插管引发不舒适、语言沟通困难以及陌生环境都会加重患者对疾病的焦虑与恐惧，容易诱发谵妄。对于使用机械通气的清醒患者，护理人员应加强心理疏导，必要时采取镇痛镇静方案[9-10]；期间做好呼吸道管理，评估患者自主呼吸能力，及早脱离机械通气[12]。③本研究结果还显示，感染性休克与CRP水平也是急腹症患者术后谵妄发生的独立危险因素。CRP是一种急性期反应物，是提示感染最常用的标志物之一，可破坏血脑屏障，加重神经炎症反应，而神经炎症反应正是谵妄发生的病理生理机制[15]。Dillon等[16]研究表明，CRP是最强的谵妄相关蛋白。本研究表明，术中CRP最佳截断值为 56.9 mmol/L，具有较高的诊断价值，提示医护人员应在患者术后各个环节高度关注院内感染的预防和控制，有效降低术后患者谵妄的发生率，减少住院时间，提高患者生活质量。

3.3 ROC曲线诊断谵妄危险因素的价值分析与早期预防 ROC曲线下面积可以用来综合评价诊断的准确性[17]。本研究中，肢体约束、机械通气、感染性休克、CRP的曲线下面积分别为0.887、0.709、0.715、0.703，具有一定的诊断价值。CRP的约登指数为0.775，最佳截断值为56.9 mmol/L，敏感性为 90.6%，特异性为77.4%。这表明术后CRP>56.9 mmol/L的患者能较好预测谵妄发生的价值。预防谵妄重在预防，因此对于急腹症患者术后应及时检测并关注CRP指标变化，早识别谵妄发生的高危人群，及早干预，降低谵妄发生风险。

4 局限性

本研究的局限性为回顾性研究，无法评估环境及心理因素对谵妄发生的影响，可能会忽视其他影响因素。有必要深入进行前瞻性研究，充实研究数据，为急腹症患者预防和减少术后发生谵妄采取有效措施提供更有力的证据，提高临床护理质量。