（湖北省大冶市人民医院 肾病内分泌科，湖北 大冶 435100）

0 引言

细菌性尿路感染是一种很常见的病原微生物感染性疾病，在人类各个年龄段都会出现。在临床上细菌性尿路感染既可以表现为无症状性菌尿，有时也可以表现为膀胱炎、急性肾盂肾炎，严重时可合并许多并发症，如菌血症，使肾脏功能受损，甚至危及生命[1]。尽管如此，如果能做到早期发现并且及时治疗，大部分尿路感染病人预后是非常良好的。现今诊断尿路感染的金标准为尿培养，但是此法非常耗时，至少需要3天才知道培养结果，并且文献报告送检结果阳性率低[2]，另外在某些基层医院因为医疗设备不足而未能采用尿培养方法。目前临床上诊断尿路感染主要依据患者严重的临床症状，以及尿液检查中有白细胞酯酶（LEU），亚硝酸盐（NIT）和或尿液细菌定量阳性等[3]。尽管这些辅助项目不能取代尿培养诊断尿路感染金标准的地位，但是这些检测项目在临床上具有一定的筛查价值。有关采用尿液单项或者联合项目用于筛查尿路感染的研究有许多，但是有关尿液白细胞酯酶、亚硝酸检测联合血白细胞，C反应蛋白用于筛查尿路感染的报告少见。因此本实验旨在评估尿液白细胞酯酶，亚硝酸盐联合血白细胞或C反应蛋白在尿路感染筛查的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月至2018年8月住院或者门诊接收的疑似尿路感染患者350例。中段尿培养阳性例数为95例，纳入该项研究实验组，其中男性45例，女性50例，平均年龄（48.3±3.5）岁；尿培养阴性例数为255例，作为对照组，男性120例，女性135例，平均年龄（47.6±4.1）岁。所有患者接诊之前未接受抗生素治疗，年龄小于14周岁患者，有血液系统疾病，免疫系统疾病,非尿路感染性疾病者不予以计入。两组间各项指标无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

依照无菌操作原则留取中段尿10-20mL，进行尿液细菌培养和尿液干化学分析。尿干化学分析采用URIT-1500全自动尿液分析仪。尿液干化学分析正常值范围为：白细胞酯酶测试（Leukocytes test,LEU），结果为阴性；亚硝酸盐测试（Nitrites test,NIT），结果为阴性。尿培养阳性标准：革兰阳性菌>104cfu/mL或者革兰阴性菌>105cfu/mL。外周血白细胞（White blood cells,WBC）计数采用Sysmex2000i五分类血球计数仪进行计数及分类，WBC正常参考范围（3.5-9.5）×109。C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）采用免疫比浊法检测，CRP≥10mg/L定为阳性。所有检测指标的操作方法均严格按照说明书要求进行。分别统计实验组和对照组单项NIT和LEU试验阳性例数；统计联合LEU+NIT+CRP和联合LEU+NIT+WBC项目阳性例数；另外统计血CRP和血WBC计数及异常升高例数。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件和Excel软件对尿培养阳性组和对照组所有有关数据进行统计分析。采用χ2检验和独立样本t检验。以P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组间血清CRP，WBC检测结果的比较

如表1所示，实验组血CRP均值和血WBC均值分别为（47.7±6.2）mg/L，（17.7±1.7）×109/L，对照组血CRP均值和血WBC均值分别为（18.6±3.7）mg/L，（9.4±1.5）×109/L。经独立样本t检验P<0.05,差异有统计学意义。从表1可以看出实验组血CRP值与血WBC值明显高于对照组，因此血CRP和血WBC可以作为临床筛查尿路感染病人的检测项目。

表1 实验组与对照组间血清CRP，WBC检测结果比较（±s）

表1 实验组与对照组间血清CRP，WBC检测结果比较（±s）

注：与对照组相比P<0.05，差异有统计学意义

2.2 两组中尿液单项检测及尿液、血液联合项目检测阳性率比较

实验组LEU阳性率为83.2%；NIT阳性率为36.8%；LEU+NIT+CRP联合后阳性率为91.6%；LEU+NIT+WBC联合后阳性率为88.4%。两组间阳性率的比较经卡方检验得出P值均小于0.05，说明实验组 中LEU、NIT、LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC检测阳性率均高于对照组，差异有统计学意义。

表2 两组样本中尿液单项检测及联合尿液血液检测阳性率比较[n（%）]

2.3 实验组单项及联合项目检测统计学指标比较

从表3可以看出单项检测NIT时，其特异度最高为0.94，而灵敏度最低为0.37。联合LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC检测具有较高的灵敏性，分别为0.92和0.88，较单项检测LEU敏感性高。并且LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC联合后阴性预测值较好，分别为0.96和0.94。从以上分析可以看出联合检测可以提高对尿路感染筛查的敏感度，另外对检测结果阴性者无需再做进一步检查，能较好地反映体检人群中无尿路感染者。

表3 实验组单项及联合检测统计学指标比较

2.4 对两种联合检测方法灵敏度，特异度的比较

从表3结果可知LEU+NIT+CRP和LEU+NIT+WBC都有比较高的筛查人群尿路感染的价值，然而在社会应用上我们需要一种快速的，节省财力的，不过度重复检测的高效方法，故而针对这两种联合检测方法予以灵敏度，特异度的卡方检验，评价哪种联合方法对于筛查尿路感染更为有效。表4和表5可以看出两种方法经卡方检验P<0.05，提示差异有统计学意义，说明联合LEU+NIT+CRP方法较联合LEU+NIT+WBC方法有更高的灵敏性，特异性，能更好用于尿路感染及健康人群的体检筛查。

表4 实验组中两种联合检测方法灵敏度比较

表5 对照组中两种联合检测方法特异度比较

3 讨论

尿路感染是常见的感染性疾病，因尿培养费时，因而会对门诊及住院患者尿路感染的诊断治疗带来时间上的延误，此外细菌培养需要操作人员技术专业，在国内有些基层社区乡镇医院未能完全实施，故而临床上需要一种可靠的快速筛查方法，能高效筛选出疑似样本，排除尿路感染。

C反应蛋白是临床上一种敏感的炎症因子，由肝脏细胞生成，在机体遭遇病原微生物感染或者组织损伤时特别敏感[4]，常在数小时内急速升高，疾病缓解后又迅速消失，在健康人群血液中浓度很低。并且有研究表示[5]，在病毒性或者支原体性微生物感染时，CRP在血清中的浓度变化不大或者基本保持不变，而在细菌性感染时，显著升高。从表1可知，血液中白细胞数量，C反应蛋白数值在尿培养阳性患者与尿培养阴性患者中存在有统计学差异。因此血清CRP可作为尿路感染急性期一项筛查指标。

白细胞是机体免疫系统的一部分，当机体遭遇病原微生物感染时，它们集中聚集到炎症部位，发挥包围、吞噬、杀伤病原微生物的作用[6]。因此在尿路感染病人血液中，白细胞数量会明显升高。经表1实验组与对照组间WBC均值的比较，可以看出血白细胞也可作为尿路感染急性期一项筛查指标。

虽然本实验LEU检测灵敏性高，而阴性预测值低。由于LEU存在于粒细胞的嗜天青颗粒中，中性粒细胞是最常与泌尿系感染相关的白细胞[7]。来自于泌尿生殖道中的细菌，淋巴和上皮细胞却不含有酯酶，故当LEU检测阳性时，通常表明存在细菌，提示有尿路感染[8]。而强氧化剂或甲醛的存在会导致假阳性。当尿液蛋白质浓度升高（大于500mg/dL），葡萄糖（大于3g/dL），草酸和抗坏血酸存在时会出现假阴性[9]。而且高比重的尿液也会引起白细胞褶皱，可能会阻碍酯酶的释放[10]。

从该实验知道尿液NIT敏感性低，特异性高，这同Schwiemann et al 的报告接近[11]。NIT作为一种快速筛查方法，可主要用于由肠道细菌引起的尿路感染的筛查[12]，因为一些最常引起尿路感染的革兰氏阴性菌种（大肠杆菌，肠杆菌，克雷伯氏菌，柠檬酸杆菌和变形杆菌）都含有将尿液中的硝酸盐还原成亚硝酸盐的酶[13]。然而当NIT检查阴性时并不能排除尿路感染，因为许多其它不含此酶的革兰阳性菌或酵母菌也会引起泌尿系感染[14]。

另外有文献[15]报告尿培养阴性患者有严重临床症状时，行尿液聚合酶链PCR检测后提示有大肠杆菌存在。说明在尿培养阴性中不能绝对排除尿路感染，临床医生需要结合患者症状及辅助检查予以诊断。

由于尿培养在临床检测上阳性率不高，因此尿液辅助检测普遍用于协助尿路感染的诊断与筛查。正如上文描述，它们有各自不足，而联合LEU+NIT+CRP方法最好，不仅有最高的灵敏度，而且阴性预测值最高。因此在怀疑有尿路感染和人群体检中应用此方法会有较好的筛查价值。另外因其有良好的阴性预测值，所以对检查阴性者可不必行尿培养检查，节省时间和财力，减少不必要的医疗资源浪费。