张学勇

(阳谷县中医院普通外科，山东 聊城，252300)

胃、十二指肠溃疡穿孔是老年人常见的急腹症，随着全国人均寿命的提高，老年急腹症越来越多，随着医疗技术的不断发展，典型病例在诊断上比较容易。但空腹时发生的小穿孔及部分老年患者由于生理机能下降，免疫力、耐受性、反应性变差等因素的影响并不具有典型的临床表现[1]，如果穿孔后不能及时治疗可导致细菌性腹膜炎、脓毒症，甚至死亡；文献报道[2]，腹腔感染患者的病死率可达20%，严重影响公共卫生安全。手术是治疗胃、十二指肠溃疡穿孔的有效手段，因老年患者基础疾病合并症较多，反应性差，就诊时发病时间长等因素的影响，往往不具有典型的临床表现与体征，如何正确把握手术时机与方法一直是临床关注的问题。随着腹腔镜技术的飞速发展，其已成为治疗消化道溃疡穿孔的理想术式。文献报道[3]，腹腔镜探查诊断非创伤性急腹症的准确率为70%～99%，其优势体现在早期诊断，更体现在可进一步采取一系列治疗措施。部分老年胃、十二指肠溃疡穿孔患者腹肌紧张程度及膈下游离气体不明显，在影像学等检查不能明确诊断原发病灶时，诊断性腹腔镜具有重要的治疗意义。现将我院收治的老年非典型症状胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾收集2010年1月至2019年12月为37例非典型症状胃十二指肠溃疡穿孔老年患者行腹腔镜穿孔修补术的临床资料(腹腔镜组)，并与41例开腹穿孔修补术(开腹组)进行对比。有学者提出十二指肠后壁、胃贲门与食管交界处及胃后壁的穿透性溃疡属于非典型性穿孔。纳入标准：(1)年龄大于60岁；(2)无消化性溃疡病史；(3)临床症状及体征不典型，部分患者穿孔小(图1)，出现腹痛时间短，症状很快减轻或消失；部分表现为右上腹、右下腹疼痛，腹肌紧张不显著；部分有局限性或弥漫性腹膜炎体征，但无明显膈下游离气体,白细胞计数不高；部分可见膈下游离气体但临床症状、体征不典型，不排除其他外科疾病穿孔急腹症(胃癌穿孔、胆囊穿孔、阑尾炎穿孔、肠憩室穿孔等)的情况下，经术中探查证实为胃十二指肠穿孔；(4)术前诊断均未确诊为胃十二指肠溃疡穿孔；(5)术前均与患者家属签署知情同意书，经术中探查结合术后病理均确诊为胃或十二指肠溃疡穿孔。手术均获成功，两组患者年龄、穿孔部位等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 腹腔镜组：术前均常规留置胃管，气管插管全麻，患者取平卧位，主刀立于患者左侧，脐上或下缘做10 mm观察孔，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，首先探查穿刺有无损伤，然后探查全腹腔，根据术中所见如腹腔积液、胃肠内漏出液、食物残渣、粘连及脓性纤维附着等情况，探查考虑为上消化道穿孔，三孔法施术，双侧肋缘下腹直肌外缘各取5 mm操作孔，首先吸尽腹腔积液，常规留取积液送检，有粘连者分离周围粘连，然后在脓苔密集处进行局部详细探查寻找穿孔部位(图2)，决定进一步手术方案，调节患者体位为头高脚低位，显露穿孔位置，如为胃穿孔，则于穿孔边缘取部分组织送病理检查，用1-0可吸收缝线于穿孔部位全层缝合3针，常规覆盖大网膜。温生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮并吸净，温氏孔、盆腔放置抗压引流管。开腹组：术前均常规留置胃管，采用气管插管全麻，患者取平卧位，取上腹部正中或脐旁经腹直肌探查切口，探查证实为胃十二指肠穿孔后，延长腹部切口，于穿孔边缘取部分组织送病理检查，用1-0可吸收缝线于穿孔部位全层缝合3针，常规覆盖大网膜。温生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮并吸净，温氏孔、盆腔放置抗压腹腔引流管。

1.3 术后治疗 术后均留置胃管胃肠减压，禁饮食，给予补液、抑酸、抗感染、营养支持等治疗，并重视基础疾病的治疗。术后1个月复诊行胃镜检查。

1.4 观察指标 对比两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间等相关指标。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 入组患者术前均未确诊为胃十二指肠溃疡穿孔，其中有局限或弥漫性腹膜炎症状、体征，术前影像学检查未出现膈下游离气体，腹腔镜组6例经腹腔镜探查证实为胃十二指肠穿孔，开腹组9例经剖腹探查证实确诊；术前影像学检查有膈下游离气体结合症状、体征38例患者考虑为胃十二指肠溃疡穿孔可能，25例考虑为其他疾病穿孔急腹症，包括阑尾炎穿孔、胆囊穿孔、肠穿孔等，经术中探查确诊为胃十二指肠溃疡穿孔，腹腔镜下行穿孔修补术或开腹穿孔修补术。腹腔镜组术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均短于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者观察指标的比较

2.2 并发症的处理与转归 两组术后出现少量胸腔积液患者，经治疗均自然吸收；开腹组6例切口感染患者经拆线换药引流治疗、1例腹腔脓肿患者经超声引导穿刺引流治疗均治愈出院。见表3。

表3 两组患者并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

胃、十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见急腹症，因发病急、进展快、症状明显，多需急诊手术处理，典型胃十二指肠溃疡穿孔诊断依据既往胃十二指肠溃疡病史，突发性上腹部疼痛可迅速弥漫至全腹，腹肌紧张，压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，影像学检查可见膈下游离气体，老年非典型胃十二指肠溃疡穿孔最大的特点就是诊断的不确定性或误诊，其手术方式主要以探查为主。对于影像学检查、实验室检查无法明确病因的老年患者，开腹探查时选择探查切口部位难度较大，创伤较大，腹腔镜兼具诊断与治疗的双重价值。自1989年Mouret完成首例腹腔镜消化道穿孔修补术后，腹腔镜技术迅猛发展，腹腔镜手术治疗已广泛应用于临床。越来越多的证据表明，与传统外科手术相比，腹腔镜技术同样有效，并可降低并发症发生率与死亡率，缩短住院时间，如果适应证把握得当，其优势毋庸置疑[4]。尽管有文献支持胃、十二指肠溃疡穿孔非手术治疗[5]，但由于老年患者生理功能减退，机体免疫力下降，生理环境容易失衡[6]，在临床上表现出特殊的生理心理因素、临床特征不典型等特点，常并发慢性心、肺等多脏器系统疾病，病情往往复杂加重，易延误，老年患者的诊断、手术等问题不能与年轻人同等看待。早期诊断、及时治疗是诊治老年胃、十二指肠穿孔的关键，因此分析非典型老年胃、十二指肠溃疡穿孔的临床特点与手术时机具有重要意义。

3.1 老年胃、十二指肠溃疡穿孔的特点 (1)老年人的特点是医学概念相对薄弱，脏器功能均在不断退化，生理机能下降，抗病能力差，对炎症的应急反应迟钝，以致临床症状、体征往往较实际病理改变轻，常误以为病在初期而导致延误治疗。部分老年患者对病史、症状陈述不清，应仔细耐心采集病史与查体。(2)老年人因反应能力差，且腹肌萎缩或皮下脂肪过多，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张不如青壮年明显。(3)由于老年人基础疾病多，多伴有胃肠功能紊乱及便秘等症状，穿孔后表现不典型，局部病变较重，症状体征不明显，常与类似症状混淆，患者因机体反应迟钝，常常就诊较晚，增加了诊断难度[7]。(4)患者多伴有心血管、呼吸系统、肝肾病变及糖尿病等老年性基础疾病，平时表现可能不明显，但术中、术后可能症状加重，甚至死亡，应高度重视患者并存病的诊断与处理，正确评估患者对麻醉、手术的耐受性。

3.2 加强围手术期的处理 胃、十二指肠穿孔后往往能诱发或加重老年性疾病，甚至危及生命。术前详细询问病史，全面体检，正确评估各脏器的功能及患者对麻醉、气腹、手术的耐受性，合理制定手术方案及风险防范应对措施是治疗老年胃、十二指肠穿孔成功的重要环节。对于合并冠心病、高血压病、糖尿病等患者，术前应正确评估，请相关科室会诊，手术前后尽可能应用药物控制及改善功能，必要时术后在ICU进行严密监测。

3.3 手术时机与要点 胃、十二指肠穿孔均可导致胃肠道内容物流入腹腔，引起化学性及细菌性腹膜炎，病情均较危急，甚至威胁患者生命。因此一旦确诊常需立即手术。由于老年人基础疾病多，反应能力下降，症状体征往往不典型，甚至体温不高，白细胞计数变化不显著，常出现误诊。对于术前检查不能确诊消化道穿孔时，腹腔镜是重要的诊断工具[8]。老年并非手术禁忌证，但60岁以上高龄者确给手术构成一定的危险，重要的是围手术期控制好、管理好合并症，使老年人安全度过手术。传统手术创伤大，术中出血量多，术后疼痛重，卧床时间长，活动量小，使得术后并发症比较常见，而腹腔镜下胃、十二指肠穿孔修补术具有创伤小、疼痛轻、术后早期活动、术后并发症明显减少等优点得到广泛开展，我们通过临床实践，总结老年不典型胃、十二指肠穿孔的腹腔镜技术特点为：(1)患者创伤小，一般三孔、四孔即能完成手术，不典型胃、十二指肠溃疡穿孔时传统开腹探查、小切口探查几乎不可能，在肥胖、诊断不明时还需进一步扩大切口显露术野，腹腔脏器暴露时间长，对腹腔脏器刺激较重；但腹腔镜手术不受上述因素的影响。(2)具有诊断与治疗的双重功能，老年患者合并基础疾病多，反应迟钝，对疼痛刺激反应不敏感，就诊时发病时间长，穿孔后常出现弥漫性腹膜炎症状，使诊断难度增加。无谓的等待观察、盲目保守治疗可能延误诊治，过度剖腹探查则增加了阴性探查率，增加了痛苦，加重了经济负担。因此在诊断不明确的情况下，腹腔镜技术的应用为广大外科医师提供了诊治思路与方法。经腹腔镜可进行全面的腹腔探查，获得早期诊断与微创治疗一体化，既避免了长时间的观察，也避免了反复的实验室检查与影像学检查。腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术是理想的手术方式[9]。(3)腹腔镜手术切口小，与操作器械、腹腔内液体不直接接触，减少了切口感染与裂开。有研究发现[10]，传统开腹手术后切口感染率可达19%。腹腔镜手术视野清晰，可在直视下彻底冲洗，减少了传统开腹手术对肠管的牵拉及纱布辅料对肠壁的摩擦，清除腹腔脓液较彻底，有效避免了术后肠粘连、盆腔脓肿的发生，同时也减少了切口疝的发生。(4)对腹腔脏器干扰轻，利于老年患者术后早期下床活动，减少了术后发生心肺并发症的发生率。文献报道[11]，腹腔镜手术具有疼痛轻、应激反应小、康复快等优势。

腹腔镜手术具有较多优点，但也存在特有并发症，尤其老年患者，为减少并发症的发生，我们体会操作时应注意以下方面：(1)严格掌握手术适应证，抓住时机，只要无绝对禁忌，均应尽早手术。患者耐受的情况下，术中仔细探查，减少漏诊是必不可少的。笔者曾遇1例老年女性患者术中探查发现穿孔旁出现牙签的情况(术后再次追问病史患者牙齿缺失曾食用牙签肉)，也有文献报道胃十二指肠溃疡的同时发生穿孔的罕见情况[12]。对于合并基础性疾病较多、身体耐受差的患者，术前应正确评估、积极有效地准备处理，手术操作应轻、快、稳、准，在不遗漏病灶的前提下，避免不必要的探查。本研究中，腹腔镜组手术时间略长可能与老年患者就诊时发病时间长、腹腔积液多、冲洗与探查时间长有关。(2)重视气腹对老年肺功能障碍的影响，尽量降低气腹压力，控制在12 mmHg以下，建立气腹应缓慢，术中严密监测，以防止二氧化碳蓄积与高碳酸血症。(3)病灶常规取活检后，缝合修补是手术成功的关键。缝合时选择略粗缝线，避免对穿孔周围炎性水肿组织的切割损伤，直径较大的穿孔外敷大网膜。充分冲洗后彻底吸净腹腔内液体，放置引流管，这些常是预防术后腹腔感染或脓肿的重要措施。

综上所述，腹腔镜技术具有创伤小、康复快、住院时间短等特点，在老年患者术后下床行走与生活自理方面较开腹手术明显改善，避免了老年人因反应迟钝、症状不典型而行大切口探查所引起的手术创伤，是集诊治为一体的外科急腹症治疗技术，在老年不典型胃、十二指肠溃疡穿孔的诊治中具有常规辅助检查与外科剖腹探查所不具备的优势。应熟练掌握操作技能,严格遵循手术适应证与禁忌证，仔细操作，合理有效的应用腹腔镜技术，充分发挥其优势，以最小创伤获得最好的诊治效果。