徐佩丽，洪静芳，冯逢，宋倩倩，龚孝军，顾婷婷

(1.安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230061；2.合肥市第一人民医院 南区，安徽 合肥 230061)

神经外科重症监护病房(Neurosurgery intensive care units，NSICU)是以救治各类神经外科危重症患者以及复杂的颅内肿瘤术后患者为主的专科诊疗体系[1]。NSICU患者身体约束使用频次多，Eskandari 等[2]在马来西亚一所教学医院的调查显示，神经科患者身体约束使用率达到19.7%，为所调查病区中约束率最高的病区。国内文献[3]报道,神经外科患者身体约束时间可占其住院时长的76.7%。为减少患者身体约束部位，同时确保安全，且增加约束舒适度，我病区自2016年1月起，使用自制的新型约束指套，代替传统约束工具，提高约束舒适度，提高了约束依从率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 便利抽样选取2016年1月至2019年12月入住我院NSICU的80例需要身体约束的患者作为研究对象，分为观察组和对照组，各40例患者。纳入标准:身体约束且约束时间≥24 h；患者有留置导尿管、胃管和脑室引流管。排除标准：入院时，评估约束部位有皮肤红肿、破损或有皮疹的患者。两组患者在年龄、性别、留置导管种类、约束时间等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 身体约束指征和解除约束指征 护士使用ICU 身体约束评估量表[4]进行评分，该量表包括运动反应评分(motor activity assessment scale,MASS)分级，意识、肌力分级和导管危险等级3个维度，分别赋予不同分值，总分3～18 分，总评分>8 分，使用身体约束。当评分≤8分：针对昏迷、意识清醒能配合、管路危险等级为低危以及肌力≤1 级的患者，解除身体约束。护士每班评估1次并在病历上予以记录。

1.3 研究方法

1.3.1 新型约束指套的设计 新型约束指套(如图1，专利号：ZL201820821589.5)，专利实物由北京瞬康科技发展有限公司生产，包括指套和用于固定连接指套的连接部。指套设置有5个，5个指套通过连接部连接为一个整体。指套由内套筒和外套筒组合而成，均呈圆筒状，外套筒为硬质塑料材质，管径分为大、中、小三种型号。内套筒为软质海绵材料，厚度约3 mm。指套之间的连接部为硬质塑料材质，中间间距对应大、中、小三种型号，拇指与示指的中间间距分别约为4 cm、6 cm、8 cm；示指与中指、中指与无名指的中间间距相等，分别约为0.8 cm、1.2 cm、2 cm；无名指与小指的中间间距分别约为1.5 cm、2 cm、2.5 cm。连接部靠近手腕位置设置有手腕扣带，内部有魔术贴调节腕带内径大小。

图1 新型约束指套示意图及实物图

1.3.2 临床应用 (1)观察组干预操作步骤：对具有约束指征的患者，护士及时告知患者及家属约束目的和可能出现的并发症，在征得患者家属知情同意后，签署知情同意书。使用新型约束指套对患者手部进行指部约束。根据患者手指长短、粗细选择大、中、小型号的指套，将患者的五根手指插入五个指套内，相邻两个指套中间有连接部，主要用于固定指套和控制指套的间隔，使患者手呈五指张开的状态，患者手指的关节均套设在指套内部，指套内部为软质的海绵垫，打开手腕扣带的魔术贴，并将腕带套在手腕上，固定好腕带。每次翻身时注意检查手指部位的指套，使指套的长度保证能够将患者的手指关节包裹在指套中，以确保固定效果。每2 h去除新型约束指套，并观察患者手指皮肤情况，并评估患者是否需要继续约束。(2)对照组干预方法：使用腕部约束带固定患者手腕，将系绳捆绑于床档，再将手掌部套入乒乓球约束手套内，将开口系绳扎紧，松开腕部约束带1次/2 h。

1.3.3 效果观察 (1)身体约束不依从率：由责任护士对两组患者进行现况调查。规定只要患者主诉拒绝继续使用约束带或者新型约束指套，视为1次身体约束不依从。身体约束不依从率=同期身体约束患者中不依从的发生例次/约束周期内患者身体约束总床日数×100%(例次/约束日)。(2)拔管机会和拔管风险率：每日8：00由责任护士对两组患者的头部引流管、导尿管及胃管的拔管机会和拔管风险率进行现况调查。规定只要患者任意一侧上肢的手指能抓握到导管，视为1次拔管机会。本次研究中拔管风险率的计算参照ICU“三管”感染率的计算方法[5]，拔管风险率=同期留置导管患者中拔管机会发生例次/统计周期内患者留置导管总床日数×1000‰(例/千导管日)。(3)手腕约束部位皮肤损伤情况、满意度情况：责任护士于每日16：00观察并记录患者手腕约束部位的皮肤情况。皮肤损伤是指皮肤出现水疱或有破损。在患者终止约束后，由责任护士采用我院的《住院患者满意度测评表》对患者进行满意度测评，测评时间选择为每日14：00-16：00之间，使用患者自行勾选的方式进行，如患者不能自主完成测评，由责任护士逐一读出测评条目内容，按照患者回答内容帮助勾选。总分大于或等于90分，为满意度合格。

2 结果

2.1 两组患者身体约束天数及约束不依从率的比较 结果显示，观察组患者约束不依从率为4.08%，低于对照组(68.02%)，差异有统计学意义(P<0.001)；观察组患者身体平均约束天数为(9.80±1.59)d，对照组为(9.85±1.92)d，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者插管天数及拔管风险率的比较 两组患者插管天数及拔管风险率比较结果显示，差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

表1 两组患者插管天数及拔管风险率的比较

2.3 两组患者手腕约束部位皮肤损伤发生率和满意度比较 两组患者的手腕约束部位皮肤损伤发生率，对照组明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组患者的满意度，对照组明显低于观察组，差异有统计学意义(P<0.001)，具体见表2。

表2 两组患者皮肤损伤情况、满意度情况的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 新型约束指套能够提高患者约束依从率 本研究结果显示，观察组患者约束不依从率为4.08%，显著低于对照组68.02%，两组数据对比差异有统计学意义(P<0.001)。患者对传统的腕部约束带加乒乓球约束手套约束方式比较抵触，而对新型约束指套相对比较愿意接受，能够配合使用。分析原因，是由于传统约束方式严重限制患者的关节活动，手腕部关节长时间处于被动固定位置，会导致关节肌肉僵硬。当患者身体需要抓痒或者需要进食水时，无法触碰或者示意，长期使用传统约束，患者心理会产生无助感、恐惧感，甚至烦躁、挣扎。新型约束指套不限制患者手臂部的活动，一部分日常活动不受影响，从感官、触觉上均能极大地减轻患者的恐惧和抗拒心理，因此增加了患者对约束的配合度及心理接受度。

3.2 新型约束指套能够降低拔管风险率 有学者[6]提出在确保患者安全的前提下，尽量缩减约束，包括最佳约束时长、最优约束部位、最宜活动范围。对于危重症患者而言，身体约束缩减策略可有效降低身体约束率与非计划拔管率[7]。因此，单纯依靠约束带约束患者腕部并不能有效降低非计划性拔管的发生风险，而限制患者手部的抓握行为是关键。本研究结果显示，观察组与对照组两组患者头部引流管、导尿管和胃管的拔管风险率对比，两组数据没有统计学差异(P>0.05)，说明新型约束指套，虽然减少约束部位，但与传统约束方式相比较，并没有增加拔管风险机会。新型约束指套避免手指间接触，也限制手指与手掌部位接触，因此，新型约束指套不仅可以限制患者手指掌曲抓物的功能，也避免了手指与管道的接触，且固定牢靠，不易移位，不会增加患者拔管风险。新型约束指套不限制患者手臂部活动，患者能够接受配合使用，不容易出现烦躁情绪而导致的意外拔管情况发生。

3.3 新型约束指套能够减少患者手腕约束部位皮肤损伤 观察组使用的新型约束指套，只局限于约束患者的手指关节活动，指套内部有柔软的海绵保护手指皮肤，从表3可以看出，观察组患者皮肤损伤发生率低于对照组，患者的满意度也较对照组显著提升。对照组患者皮肤破损、肿胀情况较严重，可能与以下原因有关：约束过程中约束带过紧导致血液循环受阻；约束时患者躁动、愤怒，在作用力与反作用力相互影响下出现皮肤破损。此外，新型约束指套还具有以下优点：患者指头外露易于观察指端血运情况，血氧探头佩戴摘取方便，同时便于神经科查体及快速血糖监测。