方帆，陈瑜，王晶，肖菊兰，刘文婷

(南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515)

妊娠是女性的重大应激性生活事件，易导致其出现不同程度的抑郁、焦虑等情绪问题，既损害孕妇心身健康，又影响幼儿生长发育[1]。产前抑郁情绪由多种因素共同造成，病因机制尚未明确。反刍思维是一种适应不良的认知方式，指个体持续被动地关注与反复思考负性事件，无法解除和控制[2]，可能是抑郁产生的因素[3]。研究[4]发现，反刍思维与注意偏向有关，即对刺激分配不同程度的注意力，个体对负性情绪的注意偏向可能是其抑郁的易感因素[5]。当前国内关于反刍思维与抑郁情绪的研究尚未在孕妇中广泛展开，国外现有的研究结果尚不一致且大多采用量表评估。情绪Stroop实验是研究情绪认知与注意偏向的经典实验，因其客观有效性在抑郁相关研究中应用广泛[6]。本研究旨在结合量表与情绪Stroop实验研究妊娠中晚期孕妇产前抑郁情绪与反刍思维关系，为临床早筛查、早干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年6-8月间便利抽取广州市3所三级甲等医院277名妊娠中晚期孕妇。调研对象纳入标准：孕周≥13周；具有一定的理解能力；知情同意。排除标准：既往或现有精神疾病；合并重大躯体疾病无法完成问卷。根据Kendall法估算样本量是条目数5～10倍，考虑10%～20%无效率，本研究至少需要样本量242例。根据爱丁堡产后抑郁量表得分选取参与调研的部分孕妇开展情绪Stroop实验，实验被试纳入标准：视力正常，无色盲色弱；右利手；经精神科医生确诊非产前抑郁症；自愿参与并签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会审核通过(南医伦审[2020第22号])。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)孕妇一般资料调查表：在基于文献、根据研究目的、征询专家意见的基础上自行编制，包括年龄、孕周、文化程度、独生女、家庭人均月收入、对分娩安全担心程度等。(2)爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postpartum depression scale，EPDS)：由Cox等[7]编制，Lee等[8]翻译，不仅适用于产后抑郁筛查，也可用于产前抑郁情绪早期筛查[9]。共10个条目，采用4级评分法，总分0～30分，得分越高抑郁程度越高，以得分≥9分为筛查抑郁情绪的划界分。本研究中该量表Cronbach’s α系数为0.859。(3)反刍思维量表(ruminative response scale，RRS)：由Nolen-Hoeksema等[2]编制，韩秀等[10]翻译，用来测试个体面对生活事件时可能做出的反应。共22个条目，含症状反刍(12个条目)、强迫思考(5个条目)和反省深思(5个条目)3个维度，采用4级评分法，总分为22～88分，得分越高表明反刍思维越严重。本研究中该量表Cronbach’s α系数为0.946。(4)情绪Stroop实验：最早由美国心理学家Stroop提出，是指向被试呈现不同颜色的情绪词(如正性词“赞同”、负性词“疲惫”等)和中性词(如“焦点”等)，要求忽视词义命名词语颜色，对情绪词与中性词颜色命名的反应时之差代表了个体对情绪信息的注意偏向[6]。本研究从中国情绪词语系统中筛选正、中、负性词各30、60、30个，分别用红、黄、蓝、绿4种颜色(各25%)呈现，三类词语唤醒度、笔画、词频等之间差异无统计学意义(P>0.05)，愉悦度之间差异有统计学意义(P<0.001)。

1.2.2 研究方法 采用2(组别：产前抑郁高危组/对照组)×3(词性：正性词/中性词/负性词)混合实验设计，其中产前抑郁高危组是量表EPDS测评≥9分且经精神科医生确诊为非产前抑郁症的孕妇(以下简称“高危组”)，对照组是量表EPDS测评<9分的孕妇，两组孕妇在年龄、孕周等一般资料上差异无统计学意义(P<0.05)。两组孕妇均在研究者解释下阅读指导语并完成30个练习试次，正确率超过80%后正式开始。电脑屏幕中央呈现黑色“+”500 ms后消失，每一个试次均为情绪词以红、黄、蓝、绿4种颜色各随机呈现1500 ms，要求忽略词语意思判断词语颜色并进行相应颜色按键，若1500 ms内未反应将空屏225～725 ms后进入下一试次。80个试次/组，共6组(每组之间可暂停休息)，系统自动记录反应时(正确反应的时间)和正确率。

1.2.3 资料收集 本研究已通过学校伦理委员会审查，由经过统一培训的调查员在征得科室同意后现场发放问卷，使用统一指导语说明调查目的、保密原则及注意事项。问卷当场回收并核对，双人录入数据。共发放问卷293份，回收有效问卷277份，有效回收率为94.5%。

2 结果

2.1 妊娠中晚期孕妇一般资料、产前抑郁情绪检出率及其单因素分析 277名妊娠中晚期孕妇平均年龄(30.18±4.15)岁，平均孕周(32.69±6.89)周，19.1%为独生女，84.1%为高中以上学历；EPDS均分(7.82±4.76)分，产前抑郁情绪检出率为44.4%。以EPDS量表得分9分为划界分，将277名孕妇分为产前抑郁高危组(123名)与对照组(154名)，两组孕妇在文化程度、月收入、独生女、分娩安全担心程度、妊娠及产后形象在意程度、婆媳关系、婚姻满意度、自评疫情影响得分上差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表1。

表1 孕妇一般资料结果及其抑郁情绪现状单因素分析[n(%)]

2.2 妊娠中晚期孕妇产前抑郁情绪与其反刍思维得分的相关分析结果 相关分析显示，孕妇的EPDS均分与RRS均分(32.40±8.94)及症状反刍(17.04±4.92)、强迫思考(7.97±2.44)、反省深思(7.40±2.14)3个因子均分均呈正相关(r=0.666，0.658，0.626，0.557，均P<0.001)。

2.3 妊娠中晚期孕妇产前抑郁情绪的多因素分析结果 以孕妇是否有产前抑郁情绪为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量及反刍思维为自变量进行二元logistic回归分析，变量赋值情况见表2。回归分析结果显示，孕妇文化程度高是其产前抑郁情绪保护因素(OR=0.651)，对分娩安全担心程度高、新冠肺炎疫情对情绪影响程度高及症状反刍因子是危险因素(OR=1.717，1.933，1.372)，详见表3。

表2 二元logistic回归分析变量赋值说明

表3 孕妇产前抑郁影响因素logistic回归分析(N=277)

2.4 妊娠中晚期孕妇情绪Stroop实验结果 从问卷调研的妊娠中晚期孕妇中选取47名孕妇开展情绪Stroop实验研究。实验中孕妇对正、中、负性词的反应时分别为(694.98±74.72)ms、(693.10±71.38)ms、(694.71±75.08)ms，高危组孕妇(n=23)在三类词语的反应时均短于对照组(n=24)，差异无统计学意义(P>0.05)。以分组为被试间变量，词汇性质为被试内变量进行重复测量方差分析发现，抑郁情绪分组主效应、词汇性质主效应及抑郁情绪分组与词汇性质间交互作用均不显著(F=0.482，0.294，0.624，均P>0.05)。进一步了解高危组孕妇的反刍思维与注意偏向特点，Pearson相关分析结果显示，强迫思考因子得分与正、中、负性词语反应时均呈负相关(r=-0.467，-0.473，-0.459，均P<0.05)。详见表4。

表4 孕妇情绪Stroop实验中反应时与反刍思维的相关分析(r)

3 讨论

3.1 孕妇产前抑郁情绪的检出率较高 277名孕妇的产前抑郁情绪检出率为44.4%，高于杨怀洁等[11]调查的湖北孕妇抑郁情绪发生率为11.0%，但低于李珊珊等[12]调查的南宁孕妇抑郁情绪发生率为54.8%。分析差异原因可能为：测评工具灵敏度差异会导致检出率不同，本研究采用的是针对妊娠及产后妇女的EPDS，而部分研究使用的是抑郁自评量表等通用人群量表[13]。另外，此次调研时间为2020年新型冠状病毒肺炎爆发后期，疫情这一应激事件给孕妇及胎儿造成双重威胁，可能会增加其抑郁风险[14]。研究结果发现，孕妇对分娩安全担心程度是其产前抑郁情绪的危险因素，可能来源于对分娩过程的不可预知感，妊娠中晚期孕妇随着分娩日期临近，担心恐惧也可能日益增加。文化程度是孕妇产前抑郁情绪的保护因素，文化程度越高越能防止产前抑郁情绪产生，因其倾向于主动获取妊娠知识且更易理解，对分娩的过分担忧更少[8]。护理人员应对孕妇产前抑郁情绪予以重视，积极筛查、早期干预，关注文化程度较低的孕妇，做好个性化的妊娠分娩相关健康教育，减少孕妇对分娩的过分担心与压力，以良好的心态面对分娩过程，减少其产前抑郁情绪。

3.2 孕妇产前抑郁情绪与其反刍思维呈正相关，症状反刍因子是其产前抑郁情绪的危险因素 研究结果显示，孕妇产前抑郁情绪与反刍思维呈中度正相关，孕妇反刍思维中的症状反刍因子是其产前抑郁情绪产生的危险因素，与既往研究[9]一致。孕期生理变化超出控制导致孕妇的精神心理较为脆弱，较难应付生活中的困难挫折。反刍思维水平高的孕妇易表现出对负面事件的持续关注和重复思考，从而产生抑郁等负性情绪及无助、无价值感等情绪症状[3]。当产前抑郁倾向孕妇沉浸于负面事件及情绪症状中难以摆脱，若未采取积极干预措施，将进一步加重其反刍思维和低落情绪，形成恶性循环[15]。既往研究[16]表明，针对反刍思维的干预方式可对孕妇产前抑郁情绪起到显著调节作用，护理人员可基于孕妇的反刍思维，采取相应的心理干预方法，如简易应对训练、感恩日记书写、注意力转移、正念疗法等，帮助孕妇接纳当下，改善其思维方式和解决问题模式，从而减少产前抑郁情绪产生。

3.3 产前抑郁高危孕妇对情绪刺激存在一定的偏向性，且与其反刍思维的强迫思考状态有关 在情绪Stroop实验中，产前抑郁高危孕妇对情绪词语刺激的平均反应时更短，出现对情绪刺激的回避现象，对情绪刺激的注意力分配更少，但结果间差异均不显著，这与既往在其他抑郁人群中的研究[17]存在差异。分析原因可能是由于此次实验对象为量表评估，可能存在产前抑郁高危风险的孕妇，而非临床确诊的产前抑郁症患者，其自我情绪调控能力相对更高，这提示护理人员应把握产前这一重要时期，尽早开展产前抑郁情绪筛查，关注产前抑郁高危人群，并进行相应的个性化心理护理。另外，此次实验采用的文字材料刺激强度相对较弱，也可能是未能有效诱发情绪效应的原因之一[10]，未来还需进一步完善研究设计，深入探究并验证研究结论。相关分析中高危组孕妇在正中负性词语的反应时均与RRS量表的强迫思考因子呈负相关，这提示护理人员可尝试通过注意偏向矫正训练进行孕妇抑郁情绪的心理疏导，适当增加孕妇正性情绪刺激体验，鼓励孕妇积极应对不良情绪问题，将被迫的负性思考转变为主动的情感宣泄，努力提高孕妇的自我情绪管理能力，维护孕妇的心理健康。

4 小结

孕妇产前抑郁情绪检出率较高并与反刍思维存在显著正相关，产前抑郁情绪孕妇对情绪刺激存在偏向性，且与反刍思维密切相关。护理人员应重视孕妇情绪状况，尤其需关注反刍思维水平高的孕妇，可尝试结合客观敏感指标开展产前抑郁高危人群筛查，采取早期心理护理措施改善其思维模式，实施个性化健康教育，帮助孕妇平稳渡过孕期。