马春梅，郑如庚，郭会江，扈美静

股骨远端骨折(distal femoral fractures, DFF)是临床常见骨折类型，占股骨骨折5%左右，多由高能量损伤所致[1]。近年DFF发病呈逐年升高趋势，一旦发病可致剧烈疼痛、肿胀、活动受碍，严重影响膝关节功能及日常生活[2]。既往DFF常采用逆行髓内钉固定术治疗，但临床发现有一部分行逆行髓内钉固定术的DFF患者术后出现固定不佳，影响术后关节功能恢复[3]。多向锁定髓内钉固定术是近年广泛用于下肢骨折的一种新型髓内钉固定技术，多向锁定髓内钉为高螺纹设计、经轴心固定，生物力学强度高，远端限制性多向锁定可有效固定骨折块，且可在骨折愈合早期通过有效提高骨把持力大幅度提升骨折固定效果[4]。但目前关于多向锁定髓内钉固定术用于DFF患者的相关研究较少。基于此，本研究旨在对比观察多向锁定髓内钉固定术治疗DFF的效果及对术后膝关节功能恢复的影响，以期为同类患者的治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1对象及分组 选取2018年8月—2019年2月我院收治的DFF患者86例，其中男52例，女34例；年龄36～63(48.57±8.96)岁；骨折性质：开放性骨折14例，闭合性骨折72例；患侧：左侧42例，右侧44例；受伤至手术时间6.2～7.3(6.1±1.1)h；AO分型：A2型38例，A3型48例；致伤原因：高处坠落伤37例，车祸事故伤24例，压砸伤25例。86例据治疗方法的不同分为观察组44例和对照组42例。本研究经医院伦理委员会批准进行。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：①符合DFF诊断标准[5]，并经CT或X线检查证实诊断；②骨折AO分型为A2型、A3型；③年龄36～63岁，性别不限；④具有手术指征；⑤无精神疾病史；⑥单侧新鲜骨折；⑦临床资料完整。

1.2.2排除标准：①伴严重出血倾向、凝血功能障碍；②妊娠期及哺乳期女性；③伴心、肝、肾等脏器严重疾病；④陈旧性骨折及其他部位骨折；⑤伴严重神经、血管损伤；⑥临床资料欠缺者。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备：入院后抬高患肢，同时予局部冷敷与消肿处理。完善必要的术前检查，评定骨折具体情况。

1.3.2手术方法

1.3.2.1观察组：观察组予多向锁定髓内钉固定术。患者全麻，取仰卧位，消毒铺巾，膝后部置软垫，膝关节屈曲15°～20°，以放松腓肠肌牵拉，利于骨折断端复位。麻醉成功后于股骨大转子顶点上方纵行切开一3～5 cm切口，钝性分离大转子上方软组织至大转子顶点，锥开大转子顶点髓腔，以硬杆髓腔绞刀(直径1.3 cm)扩大大转子顶点近端10 cm内髓腔。闭合复位困难者于股骨远端前外或前内侧切开10～15 cm，从股内、外侧肌与股直肌间隙进入，直视下复位，待C臂X线机透视复位满意后，髁间关节用松质骨拉力螺钉2～3枚固定，髁间窝中心处松质骨用刮匙清除，形成与将安装的多向锁定髓内钉主钉直径一致、深至皮质骨内层的凹陷，缓慢旋入髓内钉至髁间窝凹陷内，调整下肢力线使之呈外翻5°～6°，安装最远端限制性锁钉、恢复股骨长度后，安装近端横行锁钉，再骨折复位，依次安装远端其他3枚限制性锁钉。锁钉置入后C臂X线机透视确认骨折复位和锁钉安装正确后，常规放置引流管、缝合、止血。

1.3.2.2对照组：对照组予逆行髓内钉固定术。患者全麻，取仰卧位，消毒铺巾，膝后部置软垫，膝关节屈曲15°～20°。麻醉成功后以髌下为基点开一4 cm纵切口，分离皮肤、肌肉后暴露骨折断端，注意保护骨折端骨膜、周围软组织等，C臂X线机透视下牵引复位，闭合复位困难者适当延长切口，切开髌旁支持带、关节囊、翻开髌骨后，髁间复位、螺钉临时固定，复位满意后于股骨大转子近侧作一3～4 cm纵形切口，暴露患区视野后，骨折末端置入1枚导针逆行至股骨远端并依此采用扩髓器据骨折移位情况扩髓至近端，置入合适的股骨带锁髓内导向器，在其引导下置入4枚锁钉。锁钉置入后C臂X线机透视确认骨折复位和锁钉安装正确，常规放置引流管、缝合、止血。

1.3.2.3术后处理：两组术后均无需外固定，观察组术后1周开始行主动功能锻炼，对照组术后2周开始行膝关节屈伸锻炼，以预防深静脉血栓形成。两组术后常规予抗感染治疗3～5 d。

1.4观察指标及方法 ①观察比较两组手术时间及术中出血量。②观察比较两组术后完全负重时间及骨折愈合时间。骨折愈合标准：X线检查示骨折线模糊或消失，有连续性骨痂形成；患肢连续步行5 min，患处未出现疼痛。③术后随访10～18个月，采用膝关节美国纽约特种外科医院(hospital for special surgery， HSS)评分法[6-7]评估两组膝关节功能恢复情况，HSS评分总分100分，得分越高表明关节功能恢复越好，其中>85分为优、70～84分为良、60～69分为中、<60分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。④观察比较两组术后6个月内感染、血肿、延迟愈合等并发症发生情况。延迟愈合标准：术后6个月时复查X线示骨折端骨痂少、多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂。

2 结果

2.1基线资料比较 两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 不同方法治疗的股骨远端骨折两组一般资料比较

2.2手术指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量明显少于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 不同方法治疗股骨远端骨折两组手术指标比较

2.3术后恢复相关指标比较 观察组术后完全负重时间、骨折愈合时间明显短于对照组(P<0.01)，见表3。

2.4术后膝关节功能恢复情况比较 术后随访10～18个月，两组均获随访。两组术后膝关节HSS评分均较术前升高，且观察组术后膝关节HSS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。观察组术后膝关节功能恢复优良率为90.91%明显高于对照组的71.43%(χ2=5.385,P=0.020)，见表5。

表3 不同方法治疗的股骨远端骨折两组术后恢复相关指标比较周)

表4 不同方法治疗的股骨远端骨折两组术前术后膝关节美国纽约特种外科医院评分比较分)

表5 不同方法治疗的股骨远端骨折两组术后膝关节功能恢复情况比较[例(%)]

2.5术后并发症比较 术后6个月内观察组总并发症发生率为6.82%明显低于对照组的23.81%(χ2=4.835，P=0.028)，见表6。术后感染者予敏感抗生素治愈；术后血肿均为轻度，患者经休息、理疗等治疗后消退；延期愈合者给予支具或加强营养等保守治疗。

表6 不同方法治疗股骨远端骨折两组术后并发症[例(%)]

3 讨论

DFF多为创伤性骨折，其干骺端髓腔在股四头肌、腓肠肌等肌力作用下可发生短缩、成角等，进而造成膝关节肿胀、疼痛、功能受限，若未能及时有效治疗，可引起关节僵硬、内外畸形、神经损伤等严重并发症，影响患者康复及生活质量[8-9]。目前DFF主要予手术治疗，常用术式为逆行髓内钉固定术，该术式有利于应力均匀分布，具有手术入路简单、创伤小等优点[10-11]。但近年研究显示，DFF病患处髓腔存在一定弧度，逆行髓内钉固定术采用的是相互平行、单一平面固定方式，不能达到多向立体固定的效果，且操作过程中有时需锤入锁钉，膝关节易遭受不必要的创伤，术后并发症发生风险也随之升高，且不利于骨折愈合[12-13]。

多向锁定髓内钉是在既往髓内钉基础上根据骨髓腔内解剖学弧度、支撑固定等形态学改进而来，可为骨折患者提供限制性和非限制性多层面、多方向的立体锁定固定效果，若多向锁定髓内钉直径选择合适，术中无需锤入，可手动旋转直接推入骨折处髓腔，具有良好的髓腔弧度适应性[14-16]。故本研究通过对比观察多向锁定髓内钉固定术治疗DFF的效果及对术后膝关节功能恢复的影响，以期更好地指导临床治疗。

本研究结果显示，两组手术时间基本相同，差异无统计学意义。提示与逆行髓内钉固定术比较，多向锁定髓内钉固定术治疗DFF未明显加大手术操作难度，故对手术时间无显著影响。但观察组术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义，可能原因为多向锁定髓内钉髓腔弧度适应性较强，锁钉可通过手动旋转方式直接穿入股骨远端，可将锁钉锤入率降至最低，有效降低膝关节腔内损伤程度，因而术中出血量减少。

因多向锁定髓内钉置入后，可多方向、多层面立体锁定骨折部位，具有加强固定、三维支撑和抗旋转作用，为骨折愈合提供较好的稳定环境，降低畸形愈合率并可使患者及早行功能锻炼，从而缩短患者术后完全负重时间和骨折愈合时间。本研究结果显示：观察组术后完全负重时间、骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义。本研究结果还显示，术后6个月内观察组总并发症发生率为6.82%明显低于对照组的23.81%，差异有统计学意义。提示多向锁定髓内钉固定术有效减少了DFF患者术后并发症的发生，可能原因为多向锁定髓内钉若直径合适可无需锤入，直接手动旋转推入骨折处髓腔，具有良好的髓腔弧度适应性，膝关节腔内损伤程度有效降低，患侧膝关节及其周围血运得到最大限度保护，进而使得术后感染、血肿、延迟愈合等并发症发生风险降低[17-18]。

术后10～18个月随访我们还发现，两组术后膝关节HSS评分均较术前升高，且观察组术后膝关节HSS评分高于对照组，差异有统计学意义；观察组术后膝关节功能恢复优良率为90.91%明显高于对照组的71.43%，差异有统计学意义。提示多向锁定髓内钉固定术有效促进了DFF患者术后膝关节功能恢复。可能原因为多向锁定髓内钉固定术能有效提高股骨远端骨折的稳定性，使膝关节腔内损伤程度有效降低，患侧膝关节及其周围血运得到最大限度保护，有效缩短患者骨折愈合时间，能及早行功能锻炼，因而可更好地促进患侧膝关节功能恢复[14]。

多向锁定髓内钉固定术注意事项：①安装多向锁定髓内钉前需严格评估病患处髓腔情况，为使多向锁定髓内钉主钉直径与髓腔直径一致，对较细髓腔者应扩髓至直径11 mm；②锁钉旋转过程中需缓慢轻柔操作，并注意避免损伤骨折周围组织；③为确保手术效果，锁钉安装完毕后需经C臂X线机透视评估骨折复位效果和锁钉安装情况[19]。

综上，多向锁定髓内钉固定术与逆行髓内钉固定术治疗DFF的手术时间相似，但前者有利于减少术中出血量，缩短术后完全负重时间和骨折愈合时间，并可有效促进患侧膝关节功能恢复，且术后并发症少。