党 璋，吴 琼，王 娟，王 颖

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，甚而造成的心力衰竭[1]。AMI是急诊科最常见的急危重疾病，常起病急促、发展迅速，且病死率较高。早诊断、正确分层并制定最佳的治疗方案对降低患者预后不良的风险很有益处。随着对各项心肌标志物研究的深入，关于本病预后预测指标成为临床关注的焦点[2]。血清分化生长因子-15(GDF-15)属转化生长因子-β家族中的一员，其仅在机体发生急性应激时产生活性，具有作为生物标志物及用于指导临床治疗的潜力[3]。血清可溶性ST2(sST2)是白细胞介素-1受体家族成员之一，目前已有试验证明心力衰竭患者sST2水平显著升高[3]。而肌钙蛋白I(cTnI)是心肌损伤、坏死标志物，对AMI的诊断和危险分层有重要的临床意义[3]。本研究就GDF-15、sST2及cTnI在AMI患者中的表达及其对预后的预测价值进行分析，旨在为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月—2019年4月本院收治的57例AMI作为观察组，其中男31例，女26例；年龄30～70(51.31±5.65)岁。纳入标准：①满足AMI诊断标准[4-5]：a.缺血性胸痛；b.心电图动态演变；c.血清心肌标志物浓度动态改变。至少符合上述中的两条。②首次发病，且于本院行经皮冠状动脉介入治疗；③临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并免疫系统、血液系统疾病者;③合并精神疾病者。另选取同期于本院接受健康体检结果正常者52例作为对照组，其中男27例，女25例；年龄30～72(51.45±5.71)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准执行。

1.2研究方法 收集所有对象资料，比较两组GDF-15、sST2及cTnI表达情况；记录所有患者随访期(12个月)内预后情况，采用受试者工作特征(eceiver operator characteristic， ROC)曲线分析GDF-15、sST2、cTnI及三者联合检测对AMI患者近期预后的预测价值；据随访期内出现主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events， MACE)将观察组分为MACE组25例和无MACE组32例，并采用Logistic回归分析探讨AMI预后不良的影响因素。AMI预后不良是指在随访期间发生MACE[6]。

1.3检测方法 抽取所有对象空腹静脉血(观察组于入院时、对照组为健康体检时)5 ml，经低速离心(2000 r/min)20 min后取上清置于-80℃冰箱中保存待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清GDF-15、sST2及cTnI水平，试剂盒购自上海蓝基生物有限公司。GDF-15正常参考值<1200 ng/L；sST2正常参考值：男性5.7～53.5 μg/L，女性4.4～42.4 μg/L；cTnI正常参考值<3.1 ng/ml。

2 结果

2.1观察组和对照组GDF-15、sST2及cTnI水平比较 观察组GDF-15、sST2及cTnI水平均高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 急性心肌梗死和健康者组GDF-15、sST2及cTnI水平比较

2.2不同预后AMI患者GDF-15、sST2及cTnI水平比较 MACE组GDF-15、sST2及cTnI水平均高于无MACE组(P<0.01)，见表2。

2.3GDF-15、sST2、cTnI及三者联合检测对AMI患者近期预后的预测价值 ROC曲线分析显示：GDF-15、sST2、cTnI及三者联合检测的曲线下面积分别为0.948、0.803、0.834及0.976，可见联合检测的预测价值最佳，见图1。

表2 不同预后的急性心肌梗死2组GDF-15、sST2及cTnI水平比较

2.4影响AMI患者预后不良的单因素分析 MACE组和无MACE组性别、梗死部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄、体质量指数、梗死面积、发病至治疗时间、吸烟史、糖尿病史、高脂血症史及GDF-15、sST2、cTnI水平比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3。

图1 急性心肌梗死患者采用GDF-15、sST2、cTnI及三者联合检测的受试者工作特征曲线 GDF-15为分化生长因子-15，sST2为可溶性ST2，cTnI为肌钙蛋白I

表3 影响急性心肌梗死患者预后不良的单因素分析

2.5影响AMI患者预后不良的多因素分析 经非条件多因素Logistic回归分析，发病至治疗时间长、大面积梗死及GDF-15、sST2、cTnI表达异常为AMI患者预后不良的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4 影响急性心肌梗死患者预后不良的多因素分析

3 讨论

AMI的发生是在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由某些诱因造成冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集形成血栓阻塞冠状动脉管腔，导致的心肌缺血坏死[7]。AMI为心血管急重症，可累及患者心血管、呼吸系统、消化系统，且并发症复杂多变，常可危及患者生命[8]。为降低AMI患者预后不良发生的风险，除开展早期诊治外，寻求有效指标进行预后预测同样具有重要意义[9]。

正常情况下，GDF-15在孕妇血浆中明显升高，在其他组织细胞和器官中均不表达[10]。心脏损伤时，GDF-15可在多种因素刺激诱导下于心肌细胞中呈高表达；且成熟的GDF-15可与心肌细胞表面的转化因子β结合，调节心肌损伤。同时，由于GDF-15是具有保护心脏功能的因子，可抑制心肌细胞肥大、心肌重塑和细胞凋亡，因此心脏疾病的发生及预后与其升高存在密切关系[11]。Tzikas等[12]认为GDF-15是可疑心肌梗死患者未来心血管事件的独立预测指标，其水平与冠心病的严重程度相关，可用于鉴别需行冠状动脉血管重建术患者，并有利于冠心病患者的危险分层。本研究结果显示，GDF-15在AMI患者及经治疗后出现MACE者中升高，说明GDF-15与AMI发生及不良预后关系密切，可作为预测AMI患者预后不良的指标。

sST2作为辅助性T淋巴细胞的表面标志物之一，具有免疫调节功能[13]。近年来随着研究的深入，孙佳艺等[14]发现sST2的浓度与射血分数、心功能分级相关，不受年龄、体质量指数、心房颤动、肾功能等影响，因此认为sST2不仅可以作为伴有急性呼吸困难心力衰竭的预后指标，还可以作为AMI的预后指标。本研究结果显示，AMI患者sST2水平显著高于健康人群，说明sST2参与了AMI患者早期病理生理过程，对AMI发病早期有辅助诊断价值。而在治疗后出现MACE者中，sST2亦呈高水平，分析其可能原因为：在各种MACE的发生发展过程中，心肌负荷过重导致心肌细胞肥大、心肌纤维化和心室重塑是其主要的病理生理学变化[15-16]。马红利等[17]研究发现，心肌细胞和成纤维细胞受到机械牵张时，可诱导表达sST2。因此，sST2对预测AMI患者预后不良事件的发生具有重要意义。

肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由肌钙蛋白C、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I 3个亚基组成。cTnI仅存在于心肌细胞中，外周血中含量极少。在心肌细胞膜完整的情况下，cTnI不能透出细胞膜进入血液循环；而当发生心肌损伤心肌细胞破裂时，cTnI释放进入血液循环[18]。本研究观察组cTnI水平高于对照组，表明其可作为判断心肌损伤的重要血清标志物。进一步采用ROC曲线分析GDF-15、sST2、cTnI对AMI患者近期预后的预测价值，结果显示联合检测的预测价值最佳，证实联合检测可提高对AMI患者近期预后的预测价值。此外，非条件多因素Logistic回归分析发现，发病至治疗时间长、大面积梗死及GDF-15、sST2、cTnI表达异常为AMI患者预后不良的独立危险因素，与贾静静等[19]研究结果相似，提示临床需加强AMI患者的早期诊治，对合并危险因素者需重点防治，以改善预后。

综上所述，AMI患者GDF-15、sST2及cTnI水平高于正常人群，GDF-15、sST2及cTnI为影响AMI患者预后不良的独立危险因素，其联合检测可作为预测患者预后的有效手段。本文局限性在于入选病例数较少，可能影响结果的推论；患者发病至入院时间不统一，造成血清样本采集时间不平行。未来可扩大样本量，规范研究对象入组时间开展进一步研究。