欧阳红 刘冰芳 白玉萍 黄刚 马来阳 张静

室管膜瘤是一种较少见的神经上皮肿瘤，约占原发性中枢神经系统肿瘤的6.9%、脑内原发肿瘤的10%［1］。室管膜瘤与间变性室管膜瘤分别属于Ⅱ、Ⅲ级肿瘤［2］，后者由前者恶变而来，二者术前鉴别主要依据影像学检查。

表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）能量化分析水分子弥散速度，有助于肿瘤鉴别［3］。Ki67是一种活体细胞的细胞核抗原，其过度表达与肿瘤患者的生存期相关［4］。本研究分析成人脑内室管膜瘤和间变性室管膜瘤MRI表现及平均最小ADC值差异，探讨平均最小ADC值与Ki67指数相关性，以提高术前对二者的鉴别及其生物学行为的预测。

方 法

1.临床资料

收集兰州大学第二医院经手术病理证实的成人脑内室管膜瘤患者资料，共纳入27例，其中Ⅱ级室管膜瘤15例，Ⅲ级间变性室管膜瘤12例。Ⅱ级组中，男10例，女5例，年龄17～68岁，平均（38.7±16.1）岁；Ⅲ级组中，男8例，女4例，年龄19～69岁，平均年龄（46.2±15.8）岁。

2.检查方法

使用Siemens VERIO 3.0 T MRI扫描仪，8通道头颅线圈。平扫行轴位及矢状位T1加权（WI）、轴位T2WI和液体抑制反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）扫描，层厚5 mm，层间距1 mm，视 野220 mm×220 mm，矩 阵256×256。DWI轴位序列TR 4 500 ms，回波时间102 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，视野220 mm×220 mm，矩阵256×256，b值为0、1 000 s/mm2。增强扫描使用对比剂钆喷酸葡胺，剂量为0.1 mmol/kg。

3.图像分析

在b值为1 000 s/mm2的ADC图上测量肿瘤实性成分ADC值，将感兴趣区（ROI）置于肿瘤强化区域。由2名影像科主治医师手动勾画ROI的面积，约为10～80 mm2。ROI尽可能位于同一区域，尽量避开囊变、坏死、出血区域。每个层面选取2～6个ROI，测量3～6个层面的ADC值，选取每个层面的最小ADC值求和后再平均，将二者测量后的平均值作为平均最小ADC值。记录肿瘤位置、大小、信号特点、强化程度、流空血管影等。

4.免疫组化

依据2016世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤的分类，将标本分为Ⅱ级和Ⅲ级室管膜瘤组后分别进行Ki67抗体免疫组织化学染色。在20个高倍镜视野下计数1 000个肿瘤细胞，每个视野下计数50个细胞。阳性细胞数占总计数的百分比即为Ki67增殖指数。

5.统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。

通过组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）评估2名主治医师所测量的肿瘤实性成分最小ADC值的一致性。采用独立样本t检验分析组间平均最小ADC值的差异；对平均最小ADC值与Ki67指数间的相关性采用Spearman相关分析法进行分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分析ADC值鉴别成人室管膜瘤Ⅱ、Ⅲ级的诊断价值。

结 果

1.影像表现

15例Ⅱ级室管膜瘤组中，位于幕上8例，幕下7例，伴有囊变13例；位于第四或侧脑室10例（包括第四脑室-小脑半球1例），脑实质5例，4例有流空血管，8例伴出血。

12例Ⅲ级间变性室管膜瘤组中，位于幕上8例，幕下4例，伴有囊变；位于第四或侧脑室7例，脑实质5例，4例有流空血管，6例伴出血。

肿瘤累及脑实质者易伴不同程度水肿，位于脑室者易伴有脑积水，实性部分T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，增强后可伴有轻中度-明显强化，如图1、图2所示。

图1 典型病例1（男，50岁，右侧小脑半球室管膜瘤）影像及病理照片图2典型病例2（男，19岁，右枕顶叶间变性室管膜瘤）影像及病理照片1A.T2WI轴位肿块呈稍高信号；1B.DWI肿块呈等信号；1C.ADC图肿块呈稍高信号，部分ROI内ADC值（×10-3 mm2/s）分别为1.245、1.217；1D.增强扫描病灶点线状明显强化；1E.瘤组织见菊形团、假菊形团结构，瘤细胞中等密度排列，核增大，核分裂象少见（HE，×200）。2A.T2WI轴位肿瘤实性部分呈稍高信号；2B.DWI实性部分呈稍高信号；2C.ADC图肿瘤实性部分呈等信号，部分ROI内ADC值（×10-3 mm2/s）分别为0.856、0.848；2D.增强后实性部分轻中度强化，囊壁环形轻度强化；2E.瘤细胞排列密集，核异型深染，围绕血管形成假菊形团（HE，×200）。

2.统计分析结果

2名主治医师所测量的最小ADC值的一致性较好，ICC为0.752至0.961。

成人室管膜瘤Ⅱ级（室管膜瘤）、Ⅲ级（间变性室管膜瘤）之间的瘤体实性部分平均最小ADC值差异有统计学意义（t=3.956，P=0.001，表1），ROC曲线示曲线下面积（AUC）值为0.872，鉴别二者的最佳阈值为0.892×10-3mm2/s，灵敏度为86%，特异度为91%（图3）。

表1 成人间变性室管膜瘤与室管膜瘤DWI信号、平均最小ADC值及平均Ki67指数比较

图3 平均最小ADC值鉴别成人Ⅱ、Ⅲ级室管膜瘤ROC曲线

室管膜瘤组平均Ki67指数为4%，间变性室管膜瘤组为41%（表1）。平均最小ADC值与Ki67指数呈负相关（r=-0.557，P=0.003，图4）。

图4 平均最小ADC值与Ki67增殖指数相关性

讨 论

室管膜瘤常起源于脑室系统及脊髓中央管的室管膜细胞，也可发生于脑实质［1］。成人较少见，儿童多见［5］。目前，关于成人颅内室管膜瘤平均最小ADC值及Ki67指数的相关研究较少。因此，笔者回顾性分析了MRI表现，评估平均最小ADC值与Ki67指数在成人脑内室管膜瘤分级中的价值。

1.MRI征象分析

成人室管膜瘤与间变性室管膜瘤均以脑室内多见，容易伴发囊变，约半数瘤内有出血，少数伴有流空血管影。二者肿瘤实性部分T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，增强后伴有轻中度/明显强化；在DWI图像上，室管膜瘤以稍高信号为主，间变性室管膜瘤以稍高或高信号为主。

2.ADC值与Ki67指数相关性

ADC值与瘤细胞密集度密切相关，细胞密集度越高，肿瘤ADC值越低，可被用于肿瘤的鉴别及术前分级［6-7］。在本研究中，瘤体实性部分平均最小ADC值在成人Ⅱ、Ⅲ级室管膜瘤之间差异有统计学意义（P＝0.001），Ⅲ级肿瘤的平均最小ADC值小于Ⅱ级肿瘤，该结果与任翔等［5］的研究结果类似。其原因可能是Ⅲ级肿瘤细胞密集度更高，排列紧密，平均最小ADC值较低。Ki67指数能较准确地反映细胞增殖活性。Ki67指数越高，肿瘤增殖活性及复发率也越高［4］。因此，笔者对成人室管膜瘤平均最小ADC值与Ki67指数相关性进行了研究，发现室管膜瘤平均最小ADC值与Ki67指数表达呈负相关，Ⅲ级室管膜瘤Ki67指数呈较高表达。Baskan等［8］研究发现，脑膜瘤ADC值与Ki67增殖指数呈负相关，细胞增殖活性越强，平均ADC值越低；Shen等［9］研究乳腺浸润性导管癌发现，Ki67增殖指数阳性肿瘤的平均ADC值明显低于Ki67增殖指数阴性肿瘤的平均ADC值。本研究结果与上述报道类似。与Ⅱ级室管膜瘤相比，Ⅲ级肿瘤实性部分Ki67增殖指数呈较高表达，肿瘤复发率也可能越高。但是，本研究样本量较小，分析结果可能存在偏差；而且所选取的ROI不能完全包括肿瘤的所有实性部分，结果可能存在差异。

总之，肿瘤实质部分平均最小ADC值有助于鉴别成人脑内室管膜瘤与间变性室管膜瘤，辅助预测肿瘤增殖活性；实质部分平均最小ADC值越低，肿瘤增殖活性越高，分级可能越高。