魏一娟 贾飞 苏蕾 查开继 高剑波

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）和鼻咽部淋巴瘤（nasopharyngeal lymphoma，NPL）是常见的鼻咽部恶性肿瘤类型，分别居于第一、二位［1］。在影像学检查中发现鼻咽肿块而缺乏特异性征象时，原发NPL常易被误诊为NPC，而二者在治疗及预后上均有明显差别。能谱CT可以实现多参数定量分析，本研究通过分析鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌能谱CT特征，初步探讨能谱CT多定量参数值对鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的临床鉴别诊断价值，以期提高二者诊断的准确率，减少误诊。

方 法

1临床资料

回顾性收集2018年10月—2020年3月在郑州大学第一附属医院行颈部能谱CT增强扫描患者共50例。原发鼻咽淋巴瘤患者30例［其中男19例，女11例；年龄27～63岁，平均（43.6±8.4）岁］，原发鼻咽癌20例［其中男12例，女8例；年龄32～78岁，平均（49.5±12.3）岁］。纳入标准：①所有病例均是初次确诊患者，未经过其他任何治疗；②均经手术病理或穿刺活检明确诊断；③无碘对比剂使用禁忌证。排除标准：①既往存在其他类型头颈部肿瘤史；②严重心、肝、肾功能不全；③已知碘对比剂过敏。本研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，所有纳入研究的患者均签署知情同意书。

2.CT检查方法

所有患者均在Discovery CT750 HD CT上（GE Healthcare）行平扫加增强扫描。采用宝石能谱成像（gemstone spectral imaging，GSI）螺旋扫描模式，扫描参数如下：螺距1.375∶1；准直64 mm×0.625 mm；转速0.6 s/r，层厚3 mm。管电压80 kV和140 kV瞬时切换，自动管电流（最大限值为650 mA），仰卧位，扫描范围自胸廓入口至鼻部，分别于注射造影剂25、50 s后行动脉期（arterial phase，AP）和静脉期（venous phase，VP）扫描。对比剂碘浓度350 mg/mL，用量0.8 mL/kg，流率3 mL/s，盐水20 mL，流率3 mL/s。扫描完成后将图像重建成70 keV单能量图像，层厚0.625 mm，并将扫描数据传入工作站进行重建。

3.图像后处理及数据测量

将重建后的薄层图像传送到GE AW 4.6工作站，利用GSI Volume Viewer软件进行能谱的多参数分析。由2名头颈部影像诊断医生进行阅片，并进行一致性检验。在碘基图上选择鼻咽部病变最大层面，分别在动、静脉期选取感兴趣区（region of interset，ROI），尽可能避开坏死、钙化、囊变、血管影及边缘区，选取3个层面测量相关参数，取其平均值，获取病灶内碘浓度（iodine concentration，IC），如图1、2所示。为消除个体循环因素不同的影响，计算动、静脉期的标化碘浓度（normalized iodine concentration，NIC）及两期的碘浓度差（iodine concentration difference，ICD），NIC=ROI的IC／同层面颈内动脉的IC，ICD=ICVP－ICAP。利用能谱曲线工具获取ROI能谱曲线，分别计算动、静脉期3组能谱曲线斜率K。计算公式：K=（CT值40keV－CT值XkeV）／（X－40），其中X分别为70、100、140 keV。

图1 鼻咽癌患者影像（鼻咽顶后壁弥漫不均匀增厚，左侧为著，强化稍欠均匀，鼻咽腔显著变窄）

图2 鼻咽淋巴瘤患者影像（鼻咽左侧壁明显增厚，结节状突向腔内，轻度均匀强化，会厌增厚）

4.统计学分析

采用SPSS17.0统计软件包进行分析，对动、静脉期两组间IC、NIC、ICD、各斜率K进行正态性检验，符合正态分布者以±s表示，不符合正态分布者以M（Q1，Q3）表示,采用两独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。采用受试者操作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）分析不同能谱参数对鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的诊断效能并选择最佳诊断阈值。2名阅片医师判读结果之间的一致性采用Kappa检验。

结 果

1.动、静脉两期的IC、NIC、ICD对比结果

鼻咽淋巴瘤组ICAP、NICVP均低于鼻咽癌组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组其他能谱参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.动、静脉两期各组斜率K值对比结果

鼻咽淋巴瘤组KVP40-70、KVP40-100均低于鼻咽癌组，两组间差异均有统计学意义（P＜0.05），动脉期各斜率及KVP40-140斜率间差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 鼻咽淋巴瘤与鼻咽癌能谱CT定量参数的比较xˉ±s，M（Q1,Q3）

3.ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100ROC曲 线 及AUC结果

以病理诊断结果为金标准，对表1中有统计学差异的能谱参数（ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100）进行鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌诊断的ROC曲线绘制。结果显示，ICAP以1.386、NICVP以0.57、KVP40-70以3.41、KVP40-100以2.35为诊断阈值时，2组鼻咽肿瘤鉴别分别具有较高灵敏度和特异度，曲线下面积分别为0.725、0.820、0.736、0.755，NICVP的AUC最大，特异度、阳性预测值均最高，分别为86.7%、84.94%（表2）。

表2 能谱参数对鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌诊断效能

4.不同阅片医师判读结果的一致性比较

2名阅片医师选取病变ROI层面进行诊断的准确度的Kappa值为0.843，一致性较好。

讨 论

鼻咽部最常见恶性肿瘤是鼻咽癌（NPC），好发于鼻咽隐窝及鼻咽顶壁，发病部位隐蔽，早期往往无典型症状，会造成误、漏诊。头颈部非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）最常见累及部位是韦氏环，占到原发头颈NHL的一半以上［2-3］，韦氏环NHL常见发生部位为扁桃体，其次是鼻咽部淋巴瘤（NPL），占韦氏环NHL的10%～35%［3-4］，以弥漫大B细胞淋巴瘤最常见。目前NPC多采用放射治疗为主，化疗为辅的治疗手段，而NPL多采用化疗，预后较好，因此NPL和NPC的鉴别诊断对于指导临床治疗具有重要的意义。

目前，影像学检查在诊断鼻咽部病变方面发挥着重要的作用，常选择CT、MRI、PET/CT等加以诊断及鉴别。鼻咽部淋巴瘤发病区域与鼻咽癌有较高的一致性，临床表现缺乏特异性，CT扫描的影像特征相似，较易误诊［5］，MRI对鼻咽癌的诊断效果更佳，其对鼻咽部位及颅底部位的受侵情况诊出率要高于CT检查，临床对不能通过CT检查诊断的病灶应联合MRI检 查［6］。MRI动 态 增 强［7］、弥 散 加 权 成 像［8］、ADC值及ADC直方图分析［9］有助于鼻咽癌与鼻咽部淋巴瘤的鉴别诊断。PET/CT的影像形态特征综合判断的准确率较高［10］，18F-FDG PET/CT可以通过病变形态、范围、深部结构浸润、淋巴结坏死等方面进行NPL与NPC的鉴别，不同病理亚型NPL可高于或低于NPC代谢［11］。

能谱CT在临床的广泛应用，给临床疾病的诊断、鉴别诊断及治疗带来了帮助，通过分析能谱成像数据，可初步鉴别肿瘤的良恶性，并对肿瘤组织进行定性分析，碘基物质图像可敏感地通过碘浓度改变反映血流动力学改变，并提高微小病灶的检出率。目前能谱CT的研究主要集中碘基物质分析在鼻咽癌及鼻咽部炎症的鉴别，尚未对鼻咽部最常见的鼻咽癌、鼻咽淋巴瘤的鉴别诊断效能进行研究，也尚未涉及能谱曲线斜率的探讨。李灿萝等［12］的研究表明碘基物质分析的碘浓度和标准化碘浓度有助于鉴别鼻咽癌及鼻咽部炎症，对鼻咽癌癌诊断有较高的灵敏度、特异度及准确度；而本研究结果中，鼻咽癌ICVP均值为2.063 mg/mL，与该文报道的鼻咽癌ICVP均值2.053 mg/mL相仿，但ICAP、NICAP、NICVP均高于该研究结果，这可能与造影剂浓度有关，本研究使用碘浓度为350 mg/mL，该研究中使用碘浓度为320 mg/mL。程景炜等［13］的研究显示，动脉期、静脉期及联合动-静脉期NIC在鼻咽癌诊断中有较高的应用价值，可作为能谱CT诊断鼻咽癌的有效指标。本研究结果鼻咽癌的IC、NIC均高于上述2篇文献中鼻咽部慢性炎症IC、NIC值，与文献报道相符，鼻咽淋巴瘤的IC、NIC值介于二者之间，故IC、NIC值或许对三者的鉴别也有一定的意义，未来要进一步扩充病例量，明确能谱CT鉴别三者的诊断价值。

本研究结果显示鼻咽淋巴瘤组ICAP、NICVP均低于鼻咽癌组，原因在于NPC为富血供肿瘤，肿瘤组织内可见较多微血管，可呈条状分布于间质或以血管间隙形式穿插于癌细胞中，因此血液与对比剂进出血管的速度增快，使得动态增强时，NPC早期迅速强化，且强化程度较显著且持久，碘基图像能反映病变组织的血供情况，其碘浓度在CT动态增强扫描表现为急升（＜50 s）-缓升（50～60 s）-缓降（＞60 s）型［13］，而NPL内少见新生肿瘤血管，肿瘤血管少而细小，为乏血供肿瘤，故增强扫描动脉期瘤体内的CT值及碘浓度相对较低，且结外淋巴瘤以单一类型细胞堆积为主，肿瘤细胞密集度高，富含液体的间质成分少［14］，故静脉期内瘤体内造影剂较少，标化碘浓度低于鼻咽癌，这与磁共振动态增强在二者之间鉴别结果相一致［7］。

能谱衰减曲线是一种描述X线束穿过物质时所显示的能量衰减曲线，可采用40～140 keV单能量下组织对应的CT值进行表示，不同结构组织有着不同的衰减曲线，所以使用衰减曲线来鉴别不同结构的病灶是科学合理的，对能谱曲线的差异可用曲线斜率来定量评估［15］。动脉期鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的三组不同能量范围的斜率均无统计学差异，提示动脉期两种鼻咽肿瘤能谱曲线走形较接近。鼻咽淋巴瘤组KVP40-70、KVP40-100均低于鼻咽癌组，表明静脉期二者的曲线在稍低能量水平时走形差异较大，鼻咽癌曲线走形较鼻咽淋巴瘤陡直，肿瘤病灶内CT值随能量值增高衰减更加显著，鼻咽淋巴瘤走形较相对平缓，KVP40-140时二者的斜率差异缩小，数值上鼻咽淋巴瘤组斜率［（1.04±0.56）HU/keV］仍低于鼻咽癌［（1.21±0.33）HU/keV］，但差异无统计学意义。

ROC曲线分析是临床医学和流行病学领域中常用于评价诊断的正确性或进行筛检的一种方法，本研究中共4个能谱参数对二者的鉴别有诊断价值，分别为ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100，AUC分别为0.725、0.820、0.736、0.755，NICVP的AUC最大，特异度、阳性预测值均最高，分别为86.7%、84.94%。4个能谱参数鉴别二者的AUC均在0.7～0.9，诊断价值中等，给常规增强CT扫描难以鉴别的鼻咽部最常见的2种肿瘤提供了一种有效的鉴别方法，提高了增强CT在鼻咽部肿瘤中的使用价值。

综上所述，对鼻咽部病变行能谱CT增强扫描，碘基图像测量、计算鼻咽部病变的碘浓度、标准碘浓度以及不同能量范围的能谱衰减曲线的斜率，可初步鉴别鼻咽癌及鼻咽淋巴瘤，进一步运用ROC曲线可筛选出最佳诊断阈值，可作为对两组肿瘤鉴别的有效指标，为临床工作者做出科学正确的诊断提供了参考。本研究由于样本量的局限性，存在一定的抽样误差，且未对鼻咽淋巴瘤具体病例类型进行分类研究，也尚未涉及鼻咽部感染性病变，仅获得了一些初步结论，需要逐步完善病例数量、种类，进一步加深研究。