常 佳，黄 静

（首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科，北京，100020）

近年来，非体外循环下冠脉搭桥术（OPCABG）已经成为心脏外科治疗冠心病的常用手术方法，得到日趋广泛的应用。由于不使用体外循环（CPB），该手术方法降低了血栓形成等并发症的风险［1］，但患者术中常发生体温降低。综合保温措施具有简便易行的特点［2］，是医院手术室常用的术中保温方案。本研究对本院采取术中综合保温措施的OPCABG患者与常规手术护理患者进行比较，观察术中综合保温措施对患者术后心功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—12月在我院心外科进行OPCABG的530例患者，其中男310例，女220例；年龄（55.8±10.6）岁；体质指数（BMI）（27.40±2.30）kg/m2；心功能II级260例，III级210例，IV级60例；基础疾病：高血压118例，糖尿病97例，脑梗死28例。将患者分为对照组240例和保温组290例。对照组男161例，女99例；年龄（54.90±9.30）岁；心功能II级116例，III级96例，IV级28例；基础疾病：高血压55例，糖尿病46例，脑梗死12例。保温组男191例，女121例；年龄（56.50±8.60）岁；心功能II级144例，III级114例，IV级32例；基础疾病：高血压63例，糖尿病51例，脑梗死16例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会论证，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导：静脉注射咪唑安定2～3 mg、芬太尼0.2～0.4 mg、哌库溴铵0.12～0.14 mg/kg，继续面罩供氧辅助呼吸和缓慢追加芬太尼，总量达20 ug/kg，使血压轻度下降。血压偏高者，分次追加咪唑安定2～3 mg，如收缩压低于110 mm Hg（1kPa=7.5mm Hg），则加快静脉输注羟乙基淀粉代血浆，待循环平稳后进行气管内插管。麻醉维持间断静注芬太尼、咪唑安定、哌库溴铵，必要时短时间吸入0.4%-1%异氟醚。

1.2.2 术中保温：对照组采用常规手术护理方法和术中保温措施。保温组采取术中综合保温措施并使用IOB充气升温装置：接患者前1 h调节手术室室温调至25～28℃。手术过程中湿度维持在50%～60%。术中使用IOB充气升温装置（Model505，Augustine Medical，MN，USA），患者下半身覆盖充气升温毯，保持恒定加温状态。术中所输晶胶体液，输注前均先放置保温箱中加热至37℃。血液制品输注时使用医用输血输液加温仪（QW618，佛山市奇汇医疗器械有限公司），将血液制品加温到37℃。手术操作中使用37℃盐水冲洗胸腔。分别于手术开始、手术结束、气管拔管前、拔漂浮导管4个时间点观察血液温度数值。术中低体温定义为患者体温低于36℃。

1.3 观察指标

开展血流动力学监测。行右颈内静脉穿刺，置入7.5F mboCCO/SvO2肺动脉漂浮导管。以Zeus麻醉系统（Drager Medical AG&Co.KG，德国）连续心电监测；Vigilance持续心排量监测仪（Edwards Lifesciences，美国）连续监测动脉收缩压（SAP）、舒张期动脉压（DAP）、平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）、体循环阻力指数（SVRI）等。记录患者术中液体入量、尿量、桥血管吻合数量，观察术中恶性心律失常发生与否，记录手术时间、气管插管持续时间以及监护室停留时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

保温组气管插管持续时间及监护室停留时间较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。此外，对照组发生恶性心律失常发生25（10.42%）例，保温组恶性心律失常发生9（3.10%），差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 患者手术相关指标（±s）

表1 患者手术相关指标（±s）

t/χ2P术中液体入量/mL术中尿量/mL桥血管吻合数量/个手术时间/h气管插管持续时间/h监护室停留时间/h对照组（n=240）2923.2±859.8 1132.0±109.2 3.5±0.6 5.5±1.1保温组（n=290）2465.0±727.4 1059.4±116.9 3.7±0.6 5.1±0.9 0.124 0.284 0.152 0.095 0.872 0.778 0.847 0.912 17.1±2.114.2±1.52.2460.031 79.2±8.970.3±7.82.2380.022

2.2 术中体温检测

对照组220（91.67%）例患者术中发生低体温，保温组16（5.52%）例术中发生低体温，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组患者各时点体温见表2。

表2 患者术中体温检测结果（±s）℃

表2 患者术中体温检测结果（±s）℃

与手术开始相比，**P＜0.01；与对照组相比，##P＜0.01。

拔漂浮导管前36.76±0.78 36.56±0.75组别对照组（n=240）保温组（n=240）手术开始36.57±0.39 36.69±0.42手术结束35.87±0.69**37.01±0.35##气管拔管前36.44±0.85 36.85±0.70

2.3 血流动力学参数

保温组患者CI手术结束后即刻较手术前增加，且高于对照组（P＜0.05），而对照组患者CI直至返回监护室拔除漂浮导管前才逐渐升高。保温组PCWP术后降低明显（P＜0.05），而对照组患者至返回监护室才开始逐渐降低。对照组SVRI术中高于术前及保温组（P＜0.01），术后恢复正常。保温组SVRI在整个监测过程中保持平稳。见表3。

表3 患者血流动力学参数监测结果（±s）

表3 患者血流动力学参数监测结果（±s）

与手术开始相比，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组相比，#P＜0.05，##P＜0.01。

拔漂浮导管前117±23 121±19 77±15 80±11 99±7 101±5 4.10±0.13**4.18±0.18**20.12±4.11 20.45±4.34 8.45±3.01*8.10±3.80*4.9±2.3 5.1±2.2 2379±198 2290±234项目SAP/mm Hg DAP/mm Hg MAP/mm Hg CI/［L/（min·m2）］MPAP/mm Hg PCWP/mm Hg CVP/mm Hg SVRI/（dyn·s·cm-5）对照组保温组对照组保温组对照组保温组对照组保温组对照组保温组对照组保温组对照组保温组对照组保温组手术开始118±20 112±25 75±16 73±18 97±18 95±22 3.59±0.31 3.68±0.21 19.00±4.10 20.23±4.20 12.05±4.59 12.01±4.53 5.5±2.2 5.2±1.7 2276±214 2130±260手术结束101±39 106±34 69±18 72±23 87±19 89±18 3.56±0.33 3.85±0.26*#19.21±3.95 21.53±4.02 12.49±3.97 9.93±3.78*#6.2±2.3 5.9±2.5 2655±203**2111±201##气管拔管前114±26 116±24 74±17 77±15 95±11 97±13 3.72±0.12 4.08±0.28*#19.22±4.35 20.73±4.23 8.23±2.45*8.89±3.12*5.6±2.5 5.5±2.3 2301±218 2210±220

3 讨论

人体的体温调节系统可以将机体核心温度保持约37℃。然而在手术中，多种因素可以影响患者的体温调节系统，如麻醉、手术室室温过低、体腔暴露和输入大量低温液体等。有研究［3］表明，核心体温在全身麻醉的第1个小时可以降低1.0～1.5℃。随着开胸手术时间的延长，体温降低更为明显，尤其是时间＞6 h的手术，更易发生低体温［4］。术中轻度低温（＜36℃）相当常见，其发生率为50%～70%［5］。OPCABG手术时间长，全身麻醉状态下，丘脑体温调节中枢及血管舒缩中枢受到抑制，机体维持体温的能力下降［6］，加之手术室环境温度较低，术中输入液体较多，失血和体腔开放，都可导致患者术中低体温［7］。体温过低可能会使术中出血增多、出血时间延长、术后伤口感染可能增加，并延长拔管时间和术后监护室（ICU）停留时间，从而加大手术风险［8］。自从许多新的保温设备和措施应用到OPCABG手术中以来，保持患者OPCABG术中体温稳定取得了良好的效果［9-10］。

本研究中，针对可能引起OPCABG术中体温降低的各个环节，采取了综合保温措施。升高手术室环境温度并保持稳定，调节环境湿度，能有效减少通过皮肤的热对流、热辐散。IOB充气升温装置，可以通过调整热风的温度以热辐射和热传导方式将热量直接输送到患者体表，减少体内热量向外环境传导，并隔除体表热量向外周扩散。术中使用加温盐水进行冲洗操作，对所输液体和血液制品加温后输注，能避免液体对体内热量的冷稀释。有研究［3］表明，成年人从静脉每输入1 L环境温度液体，中心体温降低约0.25℃。液体加温时温度不应过高，使用37℃静脉输入液体最为安全可靠和舒适，并且对药液成分的稳定无显著影响［11］。

低体温状态下机体外周血管收缩、阻力增加，心肌耗氧增加，心肌应激性增加，室颤阈值降低，容易发生恶性心律失常。本研究结果显示，对照组患者体温在术中明显低于术前；而通过综合保温措施，保温组患者在术中体温能够保持基本正常，术中低体温发生率较对照组明显降低（P＜0.01），相对正常的体温显著降低了恶性心律失常的发生率。低体温对循环系统的影响是全方位的。在控制性亚低温治疗中，心输出量（CO）的降低与体温呈正相关［12-13］。研究中也发现，保温组患者术后CI立即有明显恢复，与对照组之间差异显著（P＜0.05）。相对正常的心功能也使PCWP明显下降，这可能和保温组术中体温相对正常有关。而对照组直至拔除气管插管前，才由于冠脉供血的恢复，使得CI较术前有明显升高。同时，保温组术后即刻的SVRI也较对照组明显降低，较低的后负荷也有助于提高CO。由于心功能的迅速恢复，患者气管插管持续时间以及监护室停留时间都进一步缩短，术后恢复较对照组更加迅速。

综上所述，OPCABG患者术中采取综合保温护理措施，尤其是IOB充气升温装置的使用，能有效减少术中低体温的发生，且简便易行，有助于心功能恢复，缩短术后气管插管时间，减少患者监护室停留时间，值得作为围手术期护理常规进行推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：文章探讨了术中综合保温措施对非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG）后患者心功能恢复的影响，认为OPCABG患者术中采取综合保温护理措施，能有效减少低体温的发生，有助于心功能恢复，缩短术后气管插管时间，减少患者监护室停留时间，值得作为围手术期护理常规进行推广。