吕天羽，王玉新，叶 婧，周丽娜，曹 霞，纪美玉

(厦门医学院附属第二医院，福建 厦门 361021)

控制血液透析患者透析间期体重增加在允许范围内 (干体重的3%～5%)是减少透析相关性低血压、急性左心衰竭等透析并发症、降低透析患者死亡率的重要措施[1]。美国医院组织为了促使医院质量持续改进，首先创造了持续质量改进模式(FOCUS-PDCA)[2]。这种管理模式是基于PDCA循环管理基础上的提升和改进，从而使得每个环节更加详尽，以达到质量改进的目的。持续质量改进模式(FOCUS-PDCA)分为9个步骤,具体如下：FOCUS(F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：根原分析；S：选择改进方案)来立项，利用PDCA(P:计划、D：实施、C：检查、A：处理)的工作模式来实现医疗管理质量不断创新[2,3]。我院近年来对维持性血液透析患者进行透析间期水分管理遇到了很多瓶颈，但应用FOCUS- PDCA 管理方法后收益良多。文章现对此项管理模式在临床中的使用进行分析和探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2017年1月～2017年6月我院收治的76 例维持性血液透析间期水分增长超过5%干体重的患者为研究对象，全部患者均知晓本研究目的并同意配合。对这76例患者2017年7月～2017年12月实行FOCUS-PDCA环节管理，观察透析间期水分增长达标率的变化。入选病例中，男46例，女30例，年龄24～81岁，平均(57.5±6.4)岁，患者透析时间1～11年，平均(4.37±1.9)年。

1.2方法

1.2.1定义：目标体重(干体重)，指水在正常平衡条件下血透结束时希望达到的体重[1]。笔者对此期间透析中心全部患者临床资料进行回顾性分析，综合分析能够导致患者透析间期水分增长过高的影响因素，依据FOCUS-PDCA循环管理模式予以患者针对性医疗对策，以期达到透析间期水分增长控制在干体重的3%～5%。

1.2.2FOCUS-PDCA程序的应用

1.2.2.1发现问题：我科透析间期水分增长过多，带来的诸多并发症。笔者针对2017年1月～2017年6月187例维持性血液透析患者进行半年回顾性调查。因透析间期水分增长过多带来并发症的发生情况。调查结果：我科目前干体重总体达标率为62%，仍有38%的患者透析间期体重增加超过5%。这些患者不仅增加单次透析过程中急性并发症的风险，而且增加长期并发症的发生率，增加了死亡率。

1.2.2.2组织：成立持续质量改进小组(CQI)，成员由科室主任、透析护士长、主管护师、透析室医师、质控员、透析室专科护师等11人组成。

1.2.2.3明确现行流程和规范：透析间期水分(体重)增长不超过干体重5%是维持性血液透析患者透析充分的基本要求[1]。

1.2.2.4根本原因分析：运用头脑风暴鱼骨图进行根本原因分析。通过以上鱼骨图的综合分析，CQI认为导致透析患者透析间期水分增长达标率低的主要原因来自四个方面，医护、患者本身、环境及其他原因。所以针对这四个方面，访谈患者，针对要因制定问卷调查，罗列出8个条件，2个选项，进行了要因情况分析。见图1、图2。

图1 透析间期水分增长过多并发症发生情况

图2 头脑风暴鱼骨图

1.2.2.5选择改进方案：通过根本原因分析，确定透析患者透析间期水分增长不达标主要考虑为：饮食习惯如爱喝茶、爱吃重口味食物等，患者自制力不强，缺乏控水技巧，缺乏家庭支持及医护患者教育欠缺等原因。针对以上根因分析，CQI小组提出了四套解决。根据收益、成本及可行性三方面的比较，得出最优化方案。具体方案如下：①医护素质提高：医护业务学习2周1次；医护每月对本组患者进行评估，不断修正患者教育方向和策略；②提高患者认知：患者教育大课堂1周2次；每个患者教育护士对自己重点患者教育对象加强监督和沟通1周至少1次；③增加监督：各个患者教育组长对其他组患者行问卷调查1～2月1次；患者教育专员对护士行患者教育考评2月1次。

1.2.2.6计划：①调查了解干预后透析患者透析间期水分达标情况；②与患者及家属沟通协调，告知相关控水技巧和控水目标；③把血液透析中心的实际工作流程尽可能详尽化，以便让患者掌握透析间期水分控制的解决方法；④加强对透析中心医护人员的制度流程、业务知识的培训，努力提升医护人员自身知识储备；⑤落实改进方案的实施情况，定期收集、整理、汇总和分析相关数据，针对实际工作的不足，制订下一阶段工作计划和整改措施。见图3。

1.2.2.7实施：CQI成员参考相关文献及我院实际情况，制订了“维持性血液透析患者透析充分性评价标准”，规范所有患者透析充分性——水分控制标准。责任护士落实培训、考核，定期检查。①修订透析患者透析充分性评价管理办法：明确患者透析间期水分增长不超过干体重5%，严格执行标准透析处方的设定。②规范患者接诊流程：所有的透析患者接诊后，严格按照透析间期体重增加的具体数值设定超滤量，对于增加超过5%的患者严格下调超滤量，避免透析过程相关并发症的出现，同时建议患者短时间内增加透析次数，尽早达到干体重。③规范护理人员上机操作规程：加强护理人员的专业知识学习，严格按照规范执行，严格执行“透析超滤量不超过干体重5%”。认真核对医生开具的透析处方，遇到有疑问的情况及时与医生沟通。④培训学习：提高工作人员的责任心。⑤加强患者及家属科普培训：建立医患沟通微信群，定期发布科普相关知识线上学习，把透析治疗作用、干体重管理重要性及控水技巧都以线上的方式给患者及家属定期更新知识库，使患者能够主动参与自我透析质量管理，提高主动性。

1.2.2.8检查：①透析处方的执行责任到人，采用追踪机制，以确保透析处方落实到位；②CQI小组成员定期督查医护工作人员操作规范，严格执行透析充分性评价标准；③定期和患者及家属沟通了解，修正他们饮食习惯，帮助他们掌握控水技巧；④定期对透析患者相关数据进行分类整理，寻找控水难的原因，给予积极有效的干预措施，持续透析质量改进。

1.2.2.9处理：在FOCUS-PDCA管理模式下，随机将透析患者分为两个组，进行透析患者透析间期水分增长情况干预后，比较干预前后干体重达标率情况。

1.3统计学方法：采用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析。

图3 患者透析间期水分不达标柏拉图

2 结果

比较两组干预前、干预后干体重达标人数：见表1。

表1 两组患者干预前、干预后干体重达标人数比较[例(%)]

3 讨论

目前医院质量管理工具中较为成熟的一种就是 FOCUS-PDCA 模式，它分为九个步骤，每个步骤层层递进、环环相扣[4]。维持性血液透析是慢性肾衰竭尿毒症患者的肾脏替代治疗方法之一[3]。接受肾脏替代治疗(血液透析或腹膜透析)的患者一般情况可以得到改善，但是肾脏替代治疗不是完全意义上的替代，因此透析期间患者饮食应及时同治疗进行调配，旨在改善营养状况的同时保持合理目标体重(干体重)[5]，透析间期体重增长均达标。干体重是指患者透析后自觉舒适，既无水潴留又无脱水症状时的体重，是评估患者透析并发症风险、延长生存期限的重要参考指标[1]。干体重受多种因素影响，常常有很大的波动[1]。国内有报道[6]指出，透析间期水分增长超过 5% 的患者透析后不良反应发生率比间期水分增长低于5% 患者高 3～7 倍，透析间期水分增加不超过5%能大大提高透析患者生存率[6]。本次临床研究基于 FOCUS-PDCA模式对患者透析间期水分增长达标率进行管理，均针对患者透析间期水分增长过高原因而制定具体干预措施，帮助患者在透析间期水分增长达标，更好提高生存率，降低死亡率。综上所述，FOCUS-PDCA模式在维持性血液透析患者透析间期水分增长做针对性管理收益良多。

FOCUS-PDCA程序质量管理是一个循环改进的过程，加强透析间期体重增加多个环节的管理，及时发现问题，解决问题，制定科学、有效的管理措施，是保证病人安全、降低透析间期并发症、提高医疗质量的有效保证。