黎志锋

(佛山市第一人民医院风湿科，广东 佛山 528000)

多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一组因多种病因导致的弥漫性骨骼肌炎性疾病，其发病与细胞免疫异常及体液免疫异常相关，是一种系统性的自身免疫病[1]。据报道，PM/DM的发病率为0.5～8.4/100万人口，并呈逐年上升的趋势。PM/DM在任何年龄均可发生，但总体来说年龄分布为双峰型，在10～15岁与45～60岁发病率形成两个高峰，而且女性患者多于男性[2]。目前诊断间质性肺疾病(ILD)主要依赖于X线、高分辨率CT(HRCT)、肺功能检查，但这些检查并不能有效早期发现ILD[3]。已经发现的血清标志物，如抗ARS抗体、KL-6、SP-A和SP-D等[4]，在诊断合并ILD的PM/DM的敏感性和特异性等方面仍具有各自的局限性，因此，寻找更有效的血清标志物对早期诊断，改善患者预后都有着十分重要的意义。

临床危险因素包括临床症状表现与实验室指标检测等，PM/DM患者的实验室检查存在多项指标，有肌酸激酶(CK)、C-反应蛋白(CRP)等[5]。目前国内关于MDA5抗体在PM/DM的临床研究较少，对于该抗体与合并ILD的PM/DM患者的临床表现、疗效以及预后的关系尚不清楚。因此，本研究探究了多发性肌炎/皮肌炎相关间质性肺疾病(PM/DM-ILD)肌炎血清抗MDA5抗体水平，并分析其临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集佛山市第一人民医院风湿免疫科住院就诊的70例PM/DM患者血清，并收集其临床资料、病史特点及体征，记录其实验室指标、特殊检查结果以及用药情况和转归。其中男27例，女43例，年龄12～81岁，平均(48±14)岁；病程0.01～19年，平均(2.3±4.2)年，其中PM 22例，DM 48例。根据患者是否合并ILD，分为合并ILD组(n=39)与未合并ILD组(n=31)。另取年龄和性别相匹配的健康对照者45例，无自身免疫性疾病病史及家族史，无心肺疾病病史，无长期吸烟嗜酒等嗜好。纳入标准：所有病例均符合Bohan和Peter关于PM/DM的诊断标准。ILD诊断依据：满足以下2条中的任意1条：①胸部正位片提示肺纤维改变，存在或不存在肺功能检查提示限制性通气功能障碍；②HRCT满足以下至少1种表现：①网格影；②蜂窝影；③磨玻璃影；④牵拉性支气管扩张。排除标准：①肺部感染并患有间质性肺炎；②患有自身免疫性疾病或肺部疾病病史者;③患有恶性肿瘤。该实验选取的受试者均知情并允许进行实验，同时该方案获得医院伦理委员会批准。

1.2方法：ELISA检测血清MDA5含量：先室温平衡各种试剂，准备好实验所需物品和试剂。贴壁缓慢加入300 μl配置好的洗液，静置半分钟。弃掉洗液，每孔加入50 μl 1×检测缓冲液。每复孔加入50 μl 2倍稀释的标准品，空白复孔加入50 μl标准品稀释液，样本孔加入50 μl样本。每孔加入50 μl稀释的检测抗体。保证上述两个步骤连续加样，不要间断，加样过程在15 min内完成。封板，室温孵育1.5 h。弃掉液体，300 μl洗液洗30 s，共6次。每次弃去洗液并在吸水纸上拍干，彻底去除残留洗液。每孔加入100 μl稀释的HRP标记的链霉亲和素。重新封板，室温孵育1 h。重复封板、室温孵育1 h的步骤。每孔加入100 μl显色底物TMB，避光，室温孵育15 min。每孔加入100 μl终止液。颜色由蓝色变为黄色。在30 min之内，使用酶标仪进行双波长检测，测定450 nm最大吸收波长和630 nm参考波长下的OD值。校准后的OD值为450 nm的测定值减去630 nm的测定值。

1.3统计学分析:采用SPSS20.0软件进行数据处理，分析组间差异，结果用“mean ± SD”表示，差异显著性检验采用独立样本t检验。差异显著性判断标准：P<0.01为差异极显著，P<0.05为差异有统计学意义，P>0.05为差异无统计学意义。计数资料采用非参数检验卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1抗MDA5抗体在各组中的水平:各组血清MDA5抗体水平结果显示，PM/DM合并ILD组血清MDA5抗体水平显著高于PM/DM不合并ILD组及健康正常人组有统计学意义(P<0.05)，PM/DM不合并ILD组比健康正常人组高，但差异无统计学意义(P>0.05)，如图1。由正常对照组血清抗MDA5抗体OD值(平均OD值+4倍标准差)，并参照3例阳性对照，计算得出的阳性临界OD值为0.571。

图1 抗MDA5抗体在各组中的水平

2.2血清抗MDA5抗体与PM/DM患者临床特点的相关性:血清MDA5水平的阳性临界OD值为0.571，将70例PM/DM患者分为MDA5阳性组(n=19)和MDA5阴性组(n=51)，进一步研究血清MDA5的临床价值。发现血清抗MDA5阳性组中关节炎、发热、呼吸困难较发生率MDA5抗体阴性患者显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他临床特点如近端肌无力、吞咽困难、雷诺现象等差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 血清抗MDA5抗体阳性与阴性者临床特点比较(例)

2.3血清抗MDA5抗体与实验室指标的相关性：血清抗MDA5阳性组患者血清中KL-6、Ferritin浓度与MDA5抗体阴性者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而CK、CRP差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 血清抗MDA5抗体阳性者与阴性者实验室指标比较

2.4血清抗MDA5抗体阳性者与阴性者预后比较:随访PM/DM合并ILD患者死亡8例，对死亡患者的临床数据分析发现，其血清抗MDA5抗体检测OD值高于未死亡组，分别为1.004 ± 0.112、0.649 ± 0.064，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 血清抗MDA5抗体与PM/DM患者预后相关性

3 讨论

PM/DM是一种多病因导致的以横纹肌炎性反应为主要临床症状的系统性的自身免疫病，其发生与患者免疫异常密切相关，ILD是该病主要的肺部并发症类型，且ILD的发生会严重影响患者的预后[6]，降低了患者的生存率。因此，及早诊断ILD并进行有效治疗，对于防止该病由早期可逆的玻璃状病变发展为不可逆的蜂窝状病变有重要的意义。目前，PM/DM合并ILD患者的检查手段主要是肺功能检查、胸部影像学检查或是肺活检，这些检查均有自己的局限性，如一些重症患者无法进行肺部的功能检查，并且检测的均是中晚期症状患者，无法进行早期患者的检测。而实验室检测指标，如CRP、CK等虽然可以反映疾病的活动程度，但容易受其他因素，如炎性反应等的影响。目前尚无有效的早期诊断疾病的方法，而已知的血清标志物由于在诊断PM/DM合并ILD中的敏感性与特异性的缺陷，限制了其应用，因此，寻找可靠的标准物用于检测和诊断PM/DM合并ILD患者有重要的临床意义。

目前，关于血清MDA5抗体的研究者多为日本学者，针对患者群体多为日本人。一些日本学者认为抗MDA5抗体多存在于CADM患者中，有韩国学者发现血清MDA5抗体也存在于CDM患者[7]。本实验中采用ELISA方法检测我国相关患者，发现PM/DM合并ILD组血清MDA5抗体水平显著高于PM/DM不合并ILD组及健康正常人组，PM/DM不合并ILD组比健康正常人组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。研究表明，无肌病性皮肌炎如不能采取早期有效治疗，有很大可能发展为ILD，极大影响患者的预后，而血清MDA5抗体水平与免疫沉淀法相比有更好的敏感性和特异性，在诊断RP-ILD中有重要的意义[8]。因此，血清MDA5抗体的检测可能为PM/DM合并ILD患者早期诊断提供一种依据。为了进一步研究血清MDA5的临床价值，本研究检测了血清抗MDA5抗体与PM/DM患者临床特点和实验室检测指标的相关性。结果发现，血清抗MDA5阳性组中关节炎、发热、呼吸困难较发生率较MDA5抗体阴性者显著升高，而近端肌无力、吞咽困难、雷诺现象等差异无统计学意义(P>0.05)。由于合并ILD患者的肺部功能有异常，且常伴随肺部炎性反应，因此，关节炎、发热、呼吸困难等症状较明显，而近端肌无力、吞咽困难、雷诺现象是PM/DM患者常见症状，说明和有无合并ILD无显著相关性。

目前，国内外的相关研究已经证实了血清KL-6水平与ILD的发生有一定的相关性，并指出PM/DM合并ILD患者血清KL-6的检测水平明显升高[9]。MDA5抗体阳性的DM患者较容易出现皮肤溃疡、RP-ILD等症状，常预后不良发展为致死性的ILD；同时研究发现血清铁蛋白(Ferritin)的浓度在MDA5抗体阳性的DM患者中的含量显著升高[10]。本研究中，血清抗MDA5阳性组患者血清中KL-6、Ferritin浓度与MDA5抗体阴性者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，和上述研究结果类似，说明MDA5联合KL-6和Ferritin在评价PM/DM合并ILD患者的检测上更可信，更科学。研究表明，抗MDA5抗体对评价CADM合并ILD的患者有重要意义，其在患者恢复期含量降低甚至消失[11]，而本研究随访PM/DM合并ILD患者发现死亡患者血清抗MDA5抗体水平显著高于未死亡组。因此，检测抗MDA5抗体水平对PM/DM合并ILD患者的预后评估有重要作用，而且有利于降低漏诊、误诊PM/DM合并ILD的发生率，指导医师能及时积极干预治疗，解除患者痛苦，因此具有重要临床指导意义。