张 兰，蒋路云

(成都中医药大学附属医院耳鼻咽喉科，四川 成都 610075)

鼻窦胆脂瘤为耳鼻喉科少见病，临床报道较少。笔者从“中国知网”等中文文献网站上搜索“鼻窦胆脂瘤”词条，共有10余篇个案报道。本文将我院收治的上颌窦胆脂瘤1例完整的临床资料进行分析报告，以期能为临床诊断及治疗鼻窦胆脂瘤提供参考依据。

1 病历摘要

患者，男，31岁。患者于2个月前患者无明显诱因下发现右侧鼻翼旁隆起，呈进行性增大(具体大小不详)，无鼻堵、流脓臭涕、涕中带血、面颊部胀痛、视力下降等症状，于当地医院就诊，口服药物无效(具体药物不详)后于2017年7月入院。患者无上述明显鼻部不适症状。专科检查：右侧鼻翼旁可触及一大小约3 cm×4 cm的肿块，质硬，边界欠清，活动性差，无压痛，局部皮温正常。鼻内镜检查示：鼻腔黏膜稍充血、色红，鼻中隔稍左偏，双侧中、下鼻甲不大，双侧中、下鼻道，嗅裂区及鼻咽部均未见异常。鼻窦CT检查示：右侧上颌窦扩大，窦壁骨质吸收、破坏，性质？建议进一步检查。鼻窦MRI示：右侧上颌窦内异常信号病灶，考虑肿瘤性病变可能？影像学资料见图1。

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经术前评估病情及讨论，同时与患者充分沟通后，排除禁忌证，遂于2017年7月10日在全身麻醉下行“右侧上颌窦根治术+鼻内镜下右侧下鼻道开窗术”，术中见上颌窦内大量胆脂瘤样新生物，伴大量胆脂瘤样上皮，彻底清除后送病理。同时行下鼻道开窗的目的是为了利于上颌窦的通畅引流。术后病理示：“右侧上颌窦送检物”为呈状角化物，符合胆脂瘤。

患者术后定期复诊，近1年余自觉鼻涕带有腥臭味，鼻内镜检查见右侧下鼻道开窗口近乎膜闭，遂在局部麻醉下将右侧下鼻道开窗口扩大，暴露上颌窦底，见较多豆腐渣样物流出。术后复查鼻窦CT，见图2。

2 讨论

鼻窦胆脂瘤罕见，散见于各临床个案报道。1916年Haeggstrom首次报道了1例额窦胆脂瘤，随后相继有鼻窦胆脂瘤报告[1]。且其发病原因尚不明确，最受推崇的鼻窦胆脂瘤病因主要有4种学说：①先天性学说；②化生学说；③外伤性上皮植入学说；④鳞状上皮移入学说[1-11]。一般患者多无慢性鼻窦炎、外伤及手术等病史，故多数人认为鼻窦胆脂瘤与先天性因素有关。各临床个案报道中，发病年龄、性别也无显著分布特点，报道中最小为16岁女性患者，最大为67岁男性患者。而Hartman等总结[12]英文文献报道的21例鼻窦胆脂瘤患者确诊平均年龄(45±2)岁。而本案例患者为青壮年男性，且患者无外伤及手术等病史，故推测其上颌窦胆脂瘤源自先天的可能性极大。

鼻窦胆脂瘤的临床表现因发生部位不同而表现差异较大。且胆脂瘤为膨胀性生长，压迫、破坏、吸收窦壁骨质及其引起周围组织粘连，多表现为局部肿胀、疼痛，多见于面颊部及硬腭，另外可侵及齿龈、眼、鼻及脑部，出现相应的症状[1-11]。而额窦及筛窦胆脂瘤除局部症状外，眼部症状明显，主要表现为眼球移位、活动受限等受压症状；蝶窦胆脂瘤主要症状为发作性头痛及视力下降，眼球移位，活动受限等。而本例上颌窦胆脂瘤患者首发症状是患者自觉右侧鼻翼处隆起，且局部能触及一质硬肿物，而并无疼痛等症状。结合患者CT见右侧上颌窦见大量均匀低密度影填充，考虑胆脂瘤向外膨出所致。

鼻窦胆脂瘤诊断困难，因其缺乏典型的临床表现，CT检查均可提示一侧鼻窦浑浊(膨胀性生长肿块，密度较脑组织低，不均匀，边缘不规则)，可能有局限性的骨质破坏。而MRI检查鼻窦胆脂瘤显示为T1低信号、T2高信号影，有助于与鼻窦炎鉴别。本例患者行CT及MRI检查均提示窦壁骨质吸收、破坏，考虑肿瘤性病变。且MRI检查确实符合TI低信号，T2高信号特点，这一特点尤为重要，但在临床上，仍不能仅依靠这一特点来达到确诊的目的。鼻窦胆脂瘤非真性肿瘤，但其具有膨胀性生长、破坏周围骨质、侵犯临近组织与其发生粘连等特点，容易误诊为鼻窦恶性肿瘤，故仍需取活检加以明确。本例患者术中开放上颌窦，取出新生物后得到病理证实。

鼻窦胆脂瘤患者的最有效治疗方法是根治性手术，且手术原则是彻底清除病变，无病变残留，扩大窦口，通畅窦口引流为大家所公认。本例患者采用上颌窦根治术并结合经鼻内镜下鼻道开窗术式，在完全清除病变的同时利于鼻窦通气引流，术后患者定期随访，但此患者术后出现下鼻道开窗口膜闭，上颌窦内仍有少许白色豆渣样物不能排出，这一问题较为棘手，考虑可再次在局部麻醉下行扩大下鼻道开窗口充分引流豆渣样分泌物，保证上颌窦通畅引流。