刘 涛，牛国旗，王志焘，陈 辉，蒋维利

(1.蚌埠医学院第二附属医院骨科，安徽 蚌埠 233040；2.蚌埠医学院第二附属医院3D打印实验室，安徽 蚌埠 233040)

股骨粗隆间骨折又被称为股骨转子间骨折，临床常见于老年骨质疏松患者，约占老年髋部骨折的50%,且多为不稳定型骨折。老年患者骨折后卧床，易导致各种卧床并发症，致残率和病死率均较高[1]。目前，治疗老年股骨粗隆间骨折的主要方式是手术治疗，可使患者早期功能锻炼，减少卧床并发症。以PFNA为代表的髓内固定因其微创的手术方法和良好的生物力学稳定性，成为治疗老年股骨粗隆间骨折的主要手术方式[2-3]。随着内固定器械的发展，InterTan髓内钉逐渐应用于临床[4-5]。目前对于PFNA与InterTan髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比研究结论不一。本研究对比分析了自2016年10月～2018年10月本院采用PFNA与InterTan内固定治疗的80例老年股骨粗隆间骨折，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：纳入标准：①伤后表现为患髋疼痛，不能站立行走，患肢外旋短缩畸形，结合影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折；②新鲜骨折；③未合并其他部位骨折；④具有内固定手术适应证，且均于伤后1周内手术；⑤顺利完成随访。排除标准：①开放性骨折；②合并有严重心、脑、肺等内科疾病；③病理性骨折。共选取符合上述标准的80例老年股骨粗隆间骨折患者，采用随机数字表法随机分为PFNA组和InterTan组。PFNA组41例，男17例，女24例，年龄 67～88岁，骨折按Evans-Jensen分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型13例，Ⅴ型8例。合并糖尿病、高血压等内科疾病30例；InterTan组39例，男17例，女22例，年龄65～87岁，骨折按Evans-Jensen分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型14例，Ⅴ型7例。合并糖尿病、高血压等内科疾病29例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者卧床，按围手术期常规护理，完善术前相关检查，排除手术禁忌证后手术。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1PFNA组：患者麻醉成功后，取仰卧位置于牵引床上，健侧下肢屈曲外展位固定，患侧下肢先外展外旋位牵引后内收内旋复位骨折端，C-臂透视正侧位见骨折端对位对线满意后，常规消毒铺巾。从大粗隆顶点向近端做长约3 cm手术切口，钝性分离，以大粗隆顶点前1/3为进针点，打入导针，C-臂透视见导针位置满意后沿导针扩近端开口，插入主钉，C-臂监视主钉插入深度，通过导向套筒打入股骨颈内导针，使颈内导针正位片位于股骨颈下1/3区域，侧位片位于股骨颈中央。测深及空心钻钻孔后锤入螺旋刀片，拧紧刀片尾部加压骨折端。锁入远端螺钉及主钉尾帽。InterTan组：骨折端复位、手术切口及导针置入同PFNA组，插入主钉，通过导向套筒打入股骨颈内导针，使股骨颈内导针正侧位片均位于股骨颈中央区域，测深及扩孔后先后置入拉力螺钉和加压螺钉。再锁入远端螺钉及主钉尾帽。冲洗缝合手术切口，两组均留置负压引流管。

1.2.2术后处理：两组患者术后平卧6～8 h，予以抗感染对症支持治疗，患者清醒后即可行患肢肌肉等长收缩锻炼。术后均行抗骨质疏松治疗。术后第2天、第6周、第8周复查X线片。术后第3和第4个月内每周复查一次X线片，如骨折达影像学愈合标准(X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂形成)后改为3个月复查一次X线片。

1.3评价指标：统计两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后3、6、12个月髋关节Harris评分和术后下肢深静脉血栓、股骨继发骨折、骨折延迟愈合、螺钉切割或退出、髋内翻(与术后相比，颈干角变化≥10°)等术后并发症的发生率。

2 结果

2.1两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后3、6、12个月髋关节功能Harris评分比较：两组手术均顺利完成，均获得12个月随访。对比组间数据，PFNA组患者的手术时长短于InterTan组，术中出血量少于InterTan组，差异有统计学意义(P<0.05)。InterTan组骨折愈合时长明显短于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)。PFNA组和InterTan组术后3个月的髋关节Harris评分无明显差异(P>0.05)，但术后6和12个月InterTan组的髋关节Harris评分要高于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后3、6、12个月髋关节功能Harris评分比较

2.2两组并发症情况比较：随访期间，PFNA组9例出现术后并发症，其中1例下肢深静脉血栓形成，予以抗凝溶栓治疗后治愈。1例主钉远端股骨继发骨折，行2次手术更换加长髓内钉后3个月骨折愈合。2例骨折延迟愈合、2例头钉少许退出、3例髋内翻，嘱患者延迟负重及抗骨质疏松治疗。InterTan组术后出现1例骨折延迟愈合，予以延迟负重及抗骨质疏松治疗后骨性愈合。InterTan组术后并发症发生率低于PFNA组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

典型病例见图1、图2。

表3 两组并发症情况比较[例(%)]

图1 女性，69岁，摔伤致左股骨粗隆间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，行PFNA内固定术前及术后X线片

图2 女性，72岁，摔伤致右股骨粗隆间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，行InterTan内固定术前及术后X线片

3 讨论

随着人口老龄化的发展，老年股骨粗隆间骨折在临床上越来越常见，由于其致残率及病死率较高，针对老年股骨粗隆间骨折的治疗受到临床广泛关注[6]。采用卧床非手术治疗此类骨折，临床效果不佳。目前，主流观点认为老年股骨粗隆间骨折应积极手术治疗[7]。手术方式主要有外固定架固定、人工股骨头置换、内固定三大类。外固定架固定，手术创伤小，但固定不牢靠，体外钉棒系统使患者功能锻炼及护理都极为不便。向亮等[8]推荐年龄>75岁的患者可采用人工股骨头置换，但人工股骨头置换手术相对创伤较大，手术难度高，并发症较多[9-10]。而行内固定治疗老年股骨粗隆间骨折更为普遍，创伤小，手术技术更为成熟。内固定又包括髓外固定和髓内固定，髓外固定主要为钉板系统，以动力髋螺钉(dynamic hip screw ，DHS)为代表，一度被认为是治疗老年股骨粗隆间骨折的金标准，操作、安装简单，不干扰髓腔是其优点。但是髓外固定为偏心固定，局部承受的剪切力较大，易出现内固定断裂、退钉、头切割、髋内翻等并发症[11-13]。随着内固定器械的改良，以PFNA和InterTan为代表的髓内固定以其微创的手术方法和良好的生物力学稳定性，成为治疗老年股骨粗隆间骨折的主要手术方式[14-15]。

PFNA与InterTan均为闭合复位骨折端，小切口置钉，术中出血少，在手术过程中不需要将骨膜剥离，使局部软组织和骨折端的血运得到较好保护，有利于术后骨折愈合，为微创手术方式。但本研究结果显示PFNA组的手术时间与术中出血量均小于InterTan组[t=3.671，P=0.001；t=25.117，P=0.001]，与于晨等的研究[16]结果相符合。分析其原因在于PFNA螺旋刀片为单钉固定，而InterTan为双钉固定，术中操作涉及的工具较多，相比PFNA而言手术步骤较为繁琐，导致手术时间及术中出血量增加[17]。

本研究结果显示PFNA组的骨折愈合时间长于InterTan组(t=3.054，P=0.004)，PFNA组术后3个月髋关节Harris评分与InterTan组无明显差异(t=0.784，P=0.436)，但术后6和12个月髋关节Harris评分低于InterTan组[t=9.833，P=0.000；t=15.225，P=0.000]。分析其主要原因在于PFNA股骨头颈内为单钉螺旋刀片，直接锤击置入，过程中可能出现复位丢失、断端分离等情况。螺旋刀片锁紧时由于加压距离较短，对骨折端的加压效果有限。InterTan股骨头颈内置入的是由拉力螺钉和加压螺钉组成的联合交锁双钉系统，在置入拉力螺钉和加压螺钉时，通过联合交锁钉之间的螺纹可为骨折端提供0～10 mm的无旋转轴线加压[18]，从而使骨折端更快愈合，患者可以更早的功能锻炼，获得更好的髋关节功能。

在术后并发症方面，InterTan组的术后并发症发生率明显低于PFNA组(χ2=5.384，P=0.020)。PFNA组有9例出现术后并发症，主要为髋内翻和头钉退出，发生于Ⅳ和Ⅴ型骨折患者中，InterTan组未出现髋内翻和头钉退出并发症，说明InterTan的角稳定性及抗旋转功能更强。PFNA通过锤击置入螺旋形刀片，挤压周围骨质，增大接触面积，避免骨量丢失的同时起到抗旋转作用。但其为单钉固定，在用于严重骨质疏松或粉碎性骨折的患者时，仍有较高的复位丢失、髋内翻等并发症的可能[19]。InterTan股骨头颈内置入的是联合交锁双钉系统，联合交锁钉在股骨头颈内组合成椭圆形结构，在头颈中的横截面积更大，可提供更强的角稳定及抗旋转作用。在不稳定的复杂粗隆间骨折内固定中更具优势。

PFNA组术后出现1例主钉远端股骨继发骨折，更换加长型PFNA后3个月骨折愈合。股骨继发骨折与多种原因有关，如远端锁钉时出现偏差多次钻孔导致骨量丢失，髓内钉主钉与股骨生理曲度不匹配局部应力集中，再次外伤等。InterTan改进了髓内钉的弹性，主钉远端为音叉样结构，更大程度的减少远端截面的刚性，避免局部应力集中，减少股骨远端应力骨折的发生。

综上所述，PFNA内固定和InterTan内固定治疗老年股骨粗隆间骨折均可取得较好的早期临床疗效。PFNA内固定相比InterTan内固定操作简便、手术时间短、出血少。InterTan内固定具有更好的抗旋转稳定作用和骨折端轴向加压作用，可使患者更早的进行功能锻炼，更快的恢复髋关节功能，且临床并发症较少,远期疗效优于PFNA。不过本研究为回顾性研究，样本量较少，日后应加大样本量，延长观察时间，做更深入的分析。