曹桎铭

(四川省安岳县人民医院，四川 安岳 642350)

不稳定型心绞痛是冠心病最常见的类型之一，它的治疗目标主要是控制动脉粥样硬化，稳定内膜下脂质斑块，减少心肌氧耗，增加冠脉血供。 目前认为，不稳定心绞痛的发病机制中，各种诱因诱发血小板聚集及血栓反复形成是其重要原因。因此强化抗血小板聚集治疗成为目前的研究热点。2017年欧洲心脏病学会(ESC)冠心病双联抗血小板治疗指南[1]将替格瑞洛提升到治疗急性冠脉综合征(ACS)的首选药物之列。 其在抗血小板药物中的地位得到空前提高。 而前列地尔也具有抗血小板聚集、改善冠脉血流、改善氧化应激等作用，在冠心病的诊治中具有重要作用[2]。 因此，前列地尔由于其兼具抑制血小板和扩血管作用，可能在治疗不稳定型心绞痛方面跟替格瑞洛具有协同作用，但由于其叠加作用是否增加其安全风险值得我们探讨。因此，笔者分析安岳县人民医院100例老年不稳定型心绞痛应用前列地尔联合替格瑞洛治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过我院医学伦理委员会同意。选取我院2016年1月～2019年12月治疗的100例不稳定型心绞痛患者。纳入标准：年龄65～75岁，符合2016年《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[3]不稳定型心绞痛的诊断标准。排除标准：①肝肾功能异常、严重出血性疾病(如血液系统、脑出血、消化道出血)患者；②高度房室传导阻滞、严重呼吸道疾病、心动过缓者；③精神意识障碍、不愿配合者。按照随机双盲原则，患者分为对照组和治疗组，每组50例。对照组男30例，女20例，平均(70.51 ±1.12)岁。治疗组男26例，女24例，平均 (71.02±1.25)岁。两组患者年龄、体重、性别、病史、心脏疾病、合并症、NYHA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法：患者均按照不稳定心绞痛处理原则给予常规治疗，包括低盐低脂饮食，使用阿司匹林300 mg，负荷后100 mg/d维持；给予他汀类、 β 受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、皮下注射低分子肝素等药物。症状较重患者，给予吸氧、心电监护。对照组给予替格瑞洛口服(替格瑞洛片AstraZeneca AB 生产，规格90 mg/片)，180 mg负荷后90 mg，2次/d维持，治疗组在对照组治疗基础上加用前列地尔20 μg，加入0.9% NaCl溶液100 ml静脉滴注，1次/d。两组患者均在规范治疗后对有效性及安全性进行评价。

1.3观察指标：①临床疗效观察标准：显效: 心绞痛发作次数减少超过80%，心电图转为正常; 有效: 心绞痛发作次数减少50%～80%，复查心电图提示ST段压低改善>50%,T波倒置程度减轻或由平坦变为直立>50%;无效:不符合显效及有效标准，甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②治疗前后发作频率、持续时间、住院日、症状缓解时间、心脏彩超指标变化。③安全性评价指标：①观察记录住院期间出血发生率：按照欧美出血学术研究会(BARC) 出血分级标准,分为轻度、中度、重度出血：重度出血: ①致死性出血；②脑出血或明显眼内出血；③心包填塞；④需要外科手术干预的出血；⑤血红蛋白水平降低>50 g/L；中度出血: ①血红蛋白水平降低30～50 g/L；②需输血治疗的出血;③不需输血但需停止抗凝的出血；轻度出血: ①瘀斑、鼻衄、牙龈出血、大便潜血阳性等非活动性出血；②活动性出血，但未达到以上中度、重度的标准。

2 结果

2.1两组治疗前后心脏超声各指标的变化：治疗前对照组和治疗组心脏超声各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。规范化治疗后，对照组和治疗组左心室射血分数(LVEF)均有一定程度的改善，差异有统计学意义(P<0.05)；而与对照组相比，治疗组LVEF改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，但左心室舒张末期内径(LVEDD)治疗前后及两组间对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后LVEDD、LVEF对比

2.2两组治疗前后临床疗效对比：治疗后，治疗组显效17例，有效30例，无效3例，总有效率94%；对照组显效16例，有效24例，无效10例，总有效率80%。可见，前列地尔联合替格瑞洛组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.33,P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后临床疗效对比[例(%)]

2.3两组治疗前后胸痛发作次数及持续时间对比：比较两组患者治疗前后患者住院期间发病次数及持续时间发现，对照组胸痛发作频率及持续时间较治疗前明显减少；而与对照组比较，治疗组则改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 两组治疗前后胸痛发作次数及持续时间对比

2.4两组住院日及症状缓解时间对比：对照组治疗后住院时间(15.36±1.37)d，症状缓解时间(6.88±1.35)d；治疗组治疗后住院时间(10.31±1.11)d，症状缓解时间(5.36±0.25)d，与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组住院时间及症状缓解时间对比

2.5两组住院期间出血事件对比：研究显示，住院期间两组均有出血事件发生，但均以轻度出血为主。治疗组出血事件略多于对照组，但差异无均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 两组住院期间出血事件对比[例(%)]

3 讨论

近年来我国冠心病患病率呈持续增加态势，尤其是随着生活水平的提高、体力劳动的减少，冠心病发患者群正逐年增多，且有年轻化趋势。不稳定型心绞痛作为冠心病最常见的类型之一，特别是目前合并高血压、糖尿病等危险因素的患者较多，常常表现为反复的冠脉血栓闭塞再通，出现反复心绞痛症状。因此有针对性的抗血小板聚集已成为治疗冠心病心绞痛的突破口。多年来阿司匹林的积极应用，大大降低了心血管疾病的病死率和发病率。但由于单用阿司匹林的抗血小板作用有限，且部分患者存在阿司匹林抵抗的现象，特别是对于高危的冠心病患者，抗血小板治疗尤为重要。有限的抗血小板效果和阿司匹林抵抗现象促使人们寻找更有效的抗血小板药物。而替格瑞洛由于其具有更快、更强和更一致的抗血小板作用，能够抑制二磷酸腺苷(ADP)相关血小板聚集，增加血液腺苷水平，强化血小板抑制，并且可增加冠脉血流、缩小梗死面积、抑制动脉内膜增生[4]。而前列地尔在外周血管疾病的诊治中应用颇多。但对于其在冠心病治疗中的作用也研究广泛。研究表明，前列地尔在冠心病的治疗中可能发挥以下作用:①前列地尔具有较强的抑制胶原、ADP、Ⅱ因子介导的血小板聚集能力，抑制血栓烷素A2，防止血栓生成，还能够抑制红细胞聚集,提高红细胞变形能力，改善循环;②具有冠状动脉扩张的直接作用，可增加狭窄或阻塞的冠脉血流量;③抑制去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质释放,减少其对心脏毒性作用；④强烈扩外周血管，使其能够明显降低心脏前后负荷，降低氧耗，其扩血管作用是硝酸甘油的5倍;⑤抑制血管平滑肌细胞增生,提高细胞内环磷腺苷水平,抑制粥样斑块形成;⑥减少氧自由基生成及氧化应激，可缓解冠脉缺血-再灌注损伤[5]。

目前针对不稳定型心绞痛患者最佳治疗方案是行冠脉造影加必要时介入治疗，但是我县处于农村地区，农村人口基数大，经济条件不佳，从而使我县老年心绞痛患者形成就诊晚，救治不积极、要求药物保守、节约为主的特点，而在药物保守治疗中利用替格瑞洛积极抗栓抗血小板就显得尤为重要。替格瑞洛作为目前抗血小板作用最强的口服抗血小板药物，起效快，受其他药物影响较小，但由于高龄患者中使用替格瑞洛可导致出血风险增加，限制了替格瑞洛在高龄老年人群的应用，而且联合同样具有抗血小板作用的前列地尔是否能够提高抗血小板、改善预后并且保证其使用的安全性，目前尚未有相关研究。因此，本研究着眼于以替格瑞洛口服，联合前列地尔静脉滴注，观察治疗前后临床指标和出血时间，探讨其在老年不稳定型心绞痛患者中使用的有效性及安全性。本研究结果显示，仅给予替格瑞洛的对照组治疗后心功能、发作频率、持续时间得到明显改善；而联合用药的治疗组疗效更为显著，心功能、发作频率、持续时间等各项指标均得到明显改善，并且缩短了症状缓解时间及平均住院日；虽然对照组和治疗组均有出血时间发生，但以轻度出血为主，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，在心绞痛常规治疗基础上，替格瑞洛和前列地尔联合治疗老年不稳定型心绞痛具有显著的疗效，且不增加出血风险，具有一定的安全性和有效性。因此，本治疗方案具有疗效显著、安全性高、 医疗成本低、适合基层等特点，在广大农村地区值得推广应用。