王安莲，武 霞，胡世松，罗开顺，刘 赟，赵声龙

(昭通市第一人民医院泌尿外科，云南 昭通 657000)

昭通市位处中国大西南腹地，海拔1 950米左右，气候干燥，为结石高发地区，肾结石患者较多，肾结石排入输尿管内，引起急性梗阻，若不进行及时治疗，部分患者并发感染，感染大肠埃希菌等多重耐药菌株，患者出现反复寒战、高热，体温可高达40℃，部分患者出现感染中毒性休克[1]。这种病症的发病时间短，情况危急，多数需要进行急诊治疗，若不进行外科干预，仅用抗生素保守治疗，无法控制感染，患者出现感染中毒性休克、弥散性血管内凝血(DIC)等造成不可逆转的器官功能损伤，甚至危及生命。所以我科对这类患者非常重视，主要有两种治疗方案：一是用“一次性无菌腹腔引流导管及附件(F8)”行微通道经皮肾造瘘引流，同时做引流液培养+药敏，给予抗感染治疗[2]；二是输尿管内置入双J管内引流，同时抗感染治疗。因此，本文以病例随机对照展开，探讨微通道经皮肾造瘘外引流与输尿管支架置入内引流治疗输尿管结石急性梗阻导致严重感染脓毒血症患者的疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2016年5月～2019年5月治疗的输尿管结石合并轻度肾积水合并严重感染患者50例作为研究对象，按照住院顺序奇偶性分为对照组和观察组各25例。对照组男18例，女7例，年龄31～76岁，平均(48.25±8.53)岁；观察组男16例，女9例。年龄40～71岁，平均(47.54±6.31)岁。所有患者均符合输尿管结石合并轻度肾积水合并严重感染患者临床诊断标准，并签署知情同意书。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2方法：观察组[3]：为了安全，患者需到手术室操作，取截石位，常规消毒铺巾，自尿道口注入2%利多卡因局部麻醉，取输尿管镜自尿道置入膀胱，找到患侧输尿管开口，置入斑马导丝，为防止肾盂内高压引起脓毒血症，输尿管镜不必进入输尿管退镜，在斑马导丝引导下滑入F5双J管，再次进镜观察并用推管将双J管下端推至膀胱颈位置然后再退出斑马导丝，如见双J管远端环位于膀胱输尿管开口外，则说明双J管位置合适，退镜并留置导尿管，术毕。若局部麻醉下患者不能耐受或输尿管痉挛置管困难，可让麻醉医师给蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉。术后给予抗感染治疗，感染控制后2期根据结石位置、大小，选取体外冲击波碎石、输尿管镜碎石处理结石。对照组[4]：采用微通道经皮肾造瘘引流：患者取俯卧位，腹部垫一小枕，常规皮肤消毒铺巾，先用B超定位最佳穿刺点，2%利多卡因局部麻醉，我科采用一次性无菌腹腔引流导管及附件(F8)，此套装里包含穿刺造瘘所需所有物件，使用方便，经济成本低，且引流管为F8猪尾巴管，通道小，穿刺针尾端自带一个可置入导丝的注射器。B超引导下可见穿刺针顺利进入肾盂，回抽出尿液，置入斑马导丝，退出穿刺针，观察进针深度，然后用套装里自带F8筋膜扩张器沿着斑马导丝扩张建立通道，退出扩条，沿着斑马导丝顺利置入F8猪尾巴管，用套装里自带针线缝合固定引流管，接袋引流，同时做引流液培养+药敏，给予抗感染治疗，感染控制后2期根据结石位置、大小，选取体外冲击波碎石、输尿管镜碎石或经皮肾盂镜碎石取石术处理结石。

1.3观察指标：①两组患者手术安全性、感染控制效果、肾功能恢复情况比较；②两组患者引流成功率、住院时间、并发症比较。

2 结果

2.1两组患者手术安全性、感染控制效果、肾功能恢复情况比较：所有患者术后恢复情况指标差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术安全性、感染控制效果、肾功能恢复情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术安全性、感染控制效果、肾功能恢复情况比较

2.2两组患者引流成功率、住院时间、并发症比较：观察组患者的引流成功率(96.00%)明显高于对照组(88.00%)，观察组住院时间为(7.59±1.39)d，对照组住院时间为(10.48±2.94)d，观察组的住院天数均少于对照组，观察组并发症的发生率(0%)与对照组(4.00%)相比有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者引流成功率、住院时间、并发症比较

3 讨论

临床研究表明，肾结石患者结石排入输尿管内引起急性梗阻，若不及时治疗，部分患者并发感染，感染大肠埃希菌等多重耐药菌株，患者出现反复寒战、高热，体温可高达40 ℃，入院后查血常规见白细胞明显升高，可高于正常值几倍，甚至几十倍，中性粒细胞百分比明显升高，C-反应蛋白、降钙素原等感染指标明显升高，尿常规见大量白细胞及细菌，尿培养或血培养出大肠埃希菌、屎肠球菌等，我科培养出细菌统计位居第1位的是大肠埃希菌，且多为多重耐药菌株，对头孢类及喹诺酮类抗生素耐药，对丁胺卡拉霉素、美罗培南及亚胺培南敏感。这种病症的发病时间短，情况危急，多数需要进行急诊治疗，若不进行外科干预，仅用抗生素保守治疗，无法控制感染，患者出现感染中毒性休克、DIC等，造成不可逆转的器官功能损伤，甚至危及生命。这种严重感染患者不建议1期行体外冲击波碎石、输尿管镜碎石及经皮肾盂镜碎石取石术，因为会加重感染引起脓毒血症、感染中毒性休克、DIC等，造成不可逆转的器官功能损伤，甚至危及生命。目前我科对这种疾病有两种治疗方案[5]：一是用“一次性无菌腹腔引流导管及F8”行微通道经皮肾造瘘引流，同时做引流液培养+药敏，给予抗感染治疗；二是输尿管内置入双J管内引流，同时抗感染治疗。待感染控制、肾功能恢复后再根据结石位置、大小选取体外冲击波碎石、输尿管镜碎石或经皮肾盂镜碎石取石术处理结石。两种治疗方案都能达到很好的引流效果，减轻肾盂内压力，保护肾功能。我科所选50例患者引流后同时选择敏感抗生素抗感染治疗，术后第1～2天患者体温逐渐恢复正常，寒战、高热等症状消失，监测血常规、尿常规、C-反应蛋白、降钙素原等感染指标逐渐恢复正常，1周后患者感染得到有效控制，1～2周后复查肾功能恢复正常。但两种治疗方案有各自优缺点：一是微通道经皮肾造瘘引流，虽然我科已改良为用F8猪尾巴引流管可缩小穿刺通道，减轻对患者创伤，使用方便、成本低；但这种急性梗阻患者，肾盂积水轻，多小于2 cm，肾盏不积水，B超无法辨认出肾窦穹隆部，肾脏皮质较厚，穿刺造瘘出血风险高，甚至引流管未成功置入肾盂，达不到引流效果；对穿刺造瘘医师水平要求极高，我科对这种疾病患者多由从事经皮肾盂镜手术10余年主任医师施行造瘘，也有术后出血，引流管未成功置入肾盂未达到引流效果等情况。二是输尿管内置入双J管内引流[6]：需到手术室进行操作，利用人体自然腔道，经尿道、膀胱、输尿管开口置入双J管，肾结石排入输尿管引起急性梗阻患者，结石大小1 cm左右，病程短，结石未被输尿管息肉包裹，结石与输尿管间隙可顺利通过斑马导丝成功置入双J管。手术操作对医师水平要求不高，高年资住院医师、主治医师能完成手术。但患者需到手术室置管，若患者不能耐受局部麻醉或输尿管痉挛不能顺利置管，需麻醉医师给蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉协助手术。本研究中，所有患者术后恢复情况指标差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术安全性、感染控制效果、肾功能恢复情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。各种经输尿管手术，如输尿管镜碎石取石术、经皮肾盂镜碎石取石术后等均常规留置双J管，即输尿管支架管，可达到支撑、引流、改善肾功能的目的，帮助术后恢复。体内双J管若无特殊交代一般留置1个月。建议应注意多饮水、避免剧烈活动及弯腰等动作，否则可能会引起不适[6]。本研究中，观察组患者的引流成功率(96.00%)明显高于对照组(88.00%)，观察组住院时间为(7.59±1.39)d，对照组住院时间为(10.48±2.94)d，观察组的住院天数均少于对照组，观察组并发症的发生率(0%)与对照组(4.00%)相比有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，微通道经皮肾造瘘外引流与输尿管支架置入内引流均是治疗输尿管结石合并轻度肾积水合并严重感染的有效方法，而输尿管支架置入内引流的难度较低，手术安全性、引流成功率相对较高，并发症较少，值得推广应用。