周小婉，刘海英，李昆泉

1 资 料

病人，女，38岁，2019年1月4日因“反复抽搐2年，再发4 h”收入我院。现病史：病人2年前无明显诱因出现抽搐发作，当时意识丧失，四肢强直抽搐，牙关紧闭，双眼上翻，小便失禁，于我院脑病急救科住院治疗，诊断为“癫痫、焦虑状态、躯体化障碍”，此后多次发作，不规律口服“德巴金”治疗。入院前4 h，病人自觉烦躁后再发抽搐1次，表现为头眼向左侧凝视，双上肢屈曲震颤，无意识障碍，无舌咬伤及尿失禁，症状持续1 min后缓解，伴有乏力、头昏不适、恶心、烦躁。既往有产后大出血并子宫切除术病史2年及焦虑抑郁状态，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病病史。入院查体：血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清，表情痛苦，言语清晰，记忆力、计算力、定向力大致正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，无眼震，无复视，口角对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射(++)，双侧深、浅感觉对称，指鼻试验及跟膝胫试验尚稳准。双侧病理征(-)，脑膜刺激征(-)。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波低平。血液生化指标：钠133.1 mmol/L，氯98.9 mmol/L，尿酸642 μmol/L；颅脑磁共振成像(MRI)示双侧颞极皮层异常信号、垂体欠饱满；脑电图示：异常脑电图(慢波增多，左侧著)。中医诊断：痫病、痰蒙清窍证，西医诊断：症状性癫痫，焦虑状态，低钠血症，高尿酸血症，子宫切除术后。根据病人病情，给予地西泮静脉推注、丙戊酸钠抗癫痫治疗，病人血钠偏低，嘱其高盐饮食，补钠，定期复查电解质。2019年1月9日病人不欲饮食，周身乏力，时有烦躁，未再出现癫痫发作，化验结果示：血钠120.6 mmol/L，血氯89.8 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶49 U/L，天冬氨酸氨基转移酶143 U/L，尿常规：酮体(+)。病人入量不足，酮体及转氨酶升高，考虑和入量不足有关，嘱其适当增加饮食，补充血容量；病人血钠仍偏低，给予浓钠静脉输注补钠，控制输液速度。病人于当日14：35突发意识欠清，周身乏力，双上肢僵直，双下肢软瘫，无肢体抽搐，考虑病人为颞叶癫痫复杂部分性发作及低钠血症，给予地西泮5 mg 静脉推注并复查电解质，血钠119.4 mmol/L，予浓钠持续泵入治疗。后病人定期复查电解质，血钠水平逐步升高。1月17日，病人病情稳定，复查电解质，血钠132.4 mmol/L，嘱其出院后高盐饮食，口服药物维持治疗，定期门诊复诊。

2019年6月14日，病人因“阵发性腹部上升感伴恶心呕吐、腹泻3 d”再次住院治疗。现病史：病人自觉阵发性腹部燥热不安，有气从少腹上冲心胸，升已而返，每次发作持续几秒钟至几分钟不等，恶心呕吐，腹泻，呕吐物为胃内容物，大便质稀，每日5～6次，无发热，无肢体抽搐及意识丧失等症。既往史同前。血压125/80 mmHg，神经系统查体：意识清，精神一般，言语清晰，记忆力、计算力、定向力大致正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，无眼震，无复视，眼球各方向运动正常，口角对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射(++)，双侧深、浅感觉对称，指鼻试验及跟膝胫试验尚稳准。双侧病理征(-)，脑膜刺激征(-)。心电图示：窦性心律，心率49次/min。血液生化指标：血钠126.3 mmol/L，血氯94.4 mmol/L，葡萄糖5.2 mmol/L；中医诊断：痫症、痰蒙清窍证；西医诊断：①症状性癫痫、颞叶癫痫单纯部分性发作；②电解质紊乱、低钠血症；③急性胃肠炎；④急性胃黏膜病变；⑤心律失常、窦性心动过缓；⑥焦虑状态。入院后给予常规补钠、丙戊酸钠抗癫痫治疗。6月16日病人复查电解质示：血钠115.1 mmol/L，血氯83.5 mmol/L，考虑病人长期服用丙戊酸钠抗癫痫治疗，加之病人近日呕吐、腹泻，难以进食，给予浓钠静脉输注治疗。当日20：58复查电解质未见明显变化。病人入院后反复低钠，且常规补钠治疗效果不佳，同时多次出现阵发性腹部上升感伴烦躁不安。请内分泌科会诊后完善相关化验检查，提示促卵泡生成素13.22 U/L；促黄体生成素4.75 U/L；雌二醇30 pg/mL；孕酮<0.05 ng/mL；睾酮0.03 ng/mL；游离三碘甲状腺原氨酸2.14 pmol/L；高敏促甲状腺激素5.85 mIU/L。颅脑MRI+磁共振扩散加权成像(DWI)+动脉自旋标记(ASL)+垂体MRI示：①双侧颞极皮层异常信号；②左侧枕叶点状异常信号；③垂体欠饱满，垂体左份似示异常信号结节。内分泌科医师会诊并结合辅助检查结果，诊断病人甲状腺功能减退，激素水平降低，且影像结果示垂体异常，结合病人既往产后大出血病史，考虑诊断为垂体前叶功能低下、席汉氏综合征、甲状腺功能减退症，给予对症处理，生理盐水100 mL+泼尼松40 mg静脉输注，每日1次，3 d后改为08：00口服5 mg、16：00口服2.5 mg泼尼松治疗，同时服用丙戊酸钠缓释片0.5 g，每日2次，左甲状腺素钠片12.5 μg，每日1次。同时从中医学角度对病人进行辨证分析，病人虽为青年女性，但久病体虚，正气亏损，气不化津，津聚成痰生风，《丹溪心法》曰：“湿土生痰，痰生热，热生风也”。病人舌红，苔白腻，脉滑，综合脉证，四诊合参，辨为风痰上冲犯脑，气血逆乱，上扰清窍而发病，为痰蒙清窍证。治疗上运用豁痰息风、活血通络之剂，方用姜半夏10 g，茯苓30 g，茯神20 g，石菖蒲20 g，全蝎3 g，僵蚕12 g，陈皮15 g，远志20 g，丹参20 g，麦冬15 g，天麻15 g，党参30 g，炒白术15 g，砂仁10 g，白扁豆20 g，炒山药20 g。水煎服，每日1剂。6月24日病人化验结果示：三碘甲状腺原氨酸1.26 nmol/L，高敏促甲状腺激素6.58 mIU/L，血钠138.3 mmol/L，血氯95.4 mmol/L。复查血钠水平正常，腹部上升感及烦躁好转，未有明显其他不适，病情稳定出院。后期对病人进行回访，未再出现腹部上升感及烦躁发作。

2 讨 论

癫痫为神经系统常见疾病之一，其中颞叶癫痫是常见的局灶性癫痫，也是最常见的药物难治性癫痫，占药物难治性癫痫的60%～80%[1]。颞叶癫痫临床表现复杂多样，有研究通过回顾性分析表明，83%的颞叶癫痫病人出现先兆症状，其主要表现为内脏异常症状、恐惧感、似曾相识感等[2]。该病人在发作前出现惊恐感、烦躁不安、身热，自觉气从少腹上冲心胸，随即出现双目凝视、四肢抽搐、口吐涎沫症状，发作前有典型的先兆症状。病人住院期间行颅脑MRI检查，报告回示主要为双侧颞极皮层异常信号及垂体欠饱满，垂体左份似示异常信号(见图1)，脑电图提示异常脑电图，慢波增多，结合病人的临床表现及辅助检查，不难诊断为颞叶癫痫。脑内组织颞叶海马对缺氧最为敏感，容易受累，该病人颞叶癫痫发作病因考虑为产后大出血引起颞叶海马区缺血缺氧导致病变引起。颞叶癫痫临床表现复杂多样，例如该病人第2次住院临床症状以反复出现的腹部上升感及烦躁为主，极易与其他精神类、消化系统类疾病混淆，提示在临床中深入了解颞叶癫痫的发作表现对其诊断至关重要。

图1 颅脑MRI图像

病人在发病过程中，还出现了顽固性低钠血症，在对该病人的治疗过程中，不足之处为只根据病人症状进行对症处理，未进一步思考出现低钠血症的病因。该病人有呕吐、腹泻病史，可出现电解质紊乱，长期服用丙戊酸钠也可出现低钠血症。低钠血症病因繁多，有较高的发病率、病死率[3-4]。经与内分泌科共同讨论，结合辅助检查，诊断为垂体前叶功能低下、席汉氏综合征及甲状腺功能减退症。病人顽固性低钠血症发生机制考虑为脑垂体前叶功能障碍引起甲状腺功能减退，从而导致低钠血症。提示临床上治疗顽固性低钠血症单纯给予补钠对症治疗容易导致误诊漏诊，应积极寻找病因，从病因进行治疗。

病人长期服用丙戊酸钠，应注意有无肝功能损害及粒细胞减少、头晕、头痛等神经系统副作用，对于有生育计划的女性更应该警惕丙戊酸钠的致畸作用。中医学治疗痫病历史悠久，孙宇丹等[5]总结了不同医家经验，发现从病因病机辨证论治，结合中药、针灸等治疗癫痫取得了良好的疗效。中医中药对于癫痫治疗的机制和疗效仍需要进一步研究，应针对中药单药成分、中药有效提取物以及中医外治法方面进行深入探讨，以期更好地为颞叶癫痫病人诊治提供良策。