杨一格，胡元会

血压变异性(BPV)即血压波动性，有重要的临床意义，反映了血压随心血管变化的昼夜节律，在一个时间段内血压波动的范围即为血压变异性[1]。血压的这种昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能[2]。通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，有研究显示高血压病人不仅血压水平高，其血压变异性也大，且病人靶器官损伤的发生率常与血压变异性呈正相关[3-4]。现今人们对血压变异性的关注相对不足，目前有关老年(≥65岁)高血压病人舒张压变异性与血糖水平之间的研究也十分缺乏，故本研究针对老年原发性高血压病人的舒张压变异性与2型糖尿病之间的关系进行研究，以期为老年高血压合并2型糖尿病病人的临床诊疗提供更多的思路，从而减少急性心脑血管事件的发生，改善疾病预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择于2013年8月—2019年1月中国中医科学院广安门医院心内科住院治疗的原发性高血压病人642例，年龄65～93岁。根据病人是否合并2型糖尿病，将病人分为两组，其中合并2型糖尿病组239例，未合并2型糖尿病组403例。高血压诊断标准根据《中国高血压防治指南2018修订版》[5]：在未使用降压药物的情况下，非同日测量3次诊室血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(DBP)≥90 mmHg为高血压。根据血压升高水平，又进一步将血压分为1级、2级和3级，其中140 mmHg≤收缩压≤159 mmHg和(或)90 mmHg≤舒张压≤99 mmHg为1级高血压(轻度)；160 mmHg≤收缩压≤179 mmHg和(或)100 mmHg≤舒张压≤109 mmHg为2级高血压(中度)；收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg为3级高血压(重度)；收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg为单纯收缩期高血压。排除标准：继发性高血压、伴发急性脑血管病、严重心律失常、急性心肌梗死、严重心力衰竭、严重肝肾功能不全、严重感染以及免疫系统疾病病人。

2型糖尿病诊断标准根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]：符合以下项目者即诊断为2型糖尿病，①典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，无糖尿病症状者，需改日重复检查。空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，1 d中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。根据病因学分型排除1型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 动态血压监测方法 动态血压监测应用北京美高仪软件技术有限公司生产的 MGY-ABPI血压监测仪。起始时间为08：00，结束时间为次日08：00， 共计24 h，测量时间间隔设置为：昼间(08：00～20：00)每30 min测量1次，夜间(20：00至次日08：00)每60 min测量1次，记录舒张压、收缩压、脉压(PP)、平均动脉压(MAP)。以各个时段(24 h、日间、夜间)的收缩压、舒张压标准差(standard deviation，SD)和变异系数(coefficient of variability，CV)作为评价BPV的指标。检测结果有效数据必须达到80%以上，测量数据的有效范围：收缩压60～260 mmHg，舒张压40～160 mmHg[7]。

1.2.2 生化指标检测方法 采血前禁食12 h，次日清晨病人在空腹、安静状态下抽取静脉血3～4 mL，静置2 h，3 000 r/min，离心5 min，抽取上层血清，测量丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、谷氨酰转肽酶(γ-GT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IDBIL)等生化指标；测定方法采用过氧化物酶法，仪器为日本YMPUS AU400全自动生化分析仪。

2 结 果

2.1 两组临床资料及生化指标比较 两组年龄、性别、饮酒、吸烟、高脂血症、脑梗死情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组冠心病发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组γ-GT、TBIL、DBIL、IDBIL、ALT、Cr水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组AST、BUN水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料及生化指标比较

2.2 两组动态血压参数比较 未合并2型糖尿病组24 h舒张压变异性、白天舒张压变异性、24 h舒张压负荷均大于合并2型糖尿病组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余动态血压参数组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 相关性分析 单因素分析有统计学意义的变量纳入Spearman相关性分析，结果显示：2型糖尿病与24 h舒张压变异性、白天舒张压变异性、24 h舒张压负荷、AST均呈负相关，与BUN呈正相关。详见表3。

2.4 二元Logistic回归分析 以2型糖尿病为因变量，以24 h舒张压变异性、白天舒张压变异性、24 h舒张压负荷为协变量，行二元Logistic回归分析，结果显示，白天舒张压变异性为老年高血压病人发生2型糖尿病的独立影响因素。详见表4。

表2 两组动态血压参数比较 (±s)

表3 2型糖尿病与动态血压参数的相关性分析

表4 回归分析结果

3 讨 论

高血压作为常见的心脑血管疾病的高危因素一直是临床研究的重点，其可通过促进血管内皮细胞损伤、血小板活化等多种途径对动脉粥样硬化和血栓形成有促进作用[8]。2型糖尿病病人同样为心脑血管病高发人群，2型糖尿病会导致人体的周围神经病变，从而引起内脏神经细胞变性以及坏死，高血糖会使人体血容量增加，继而加重高血压病情，严重危害老年病人健康[9]。50%以上的2型糖尿病病人死亡由心血管疾病所致，且2型糖尿病病人75%以上的心血管和肾脏并发症都与合并高血压、冠心病等密切相关，本研究结果显示，高血压合并2型糖尿病病人与未合并2型糖尿病病人患冠心病情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这也证实了合并2型糖尿病病人更易患心血管疾病。近年来，血压昼夜节律的变化受到更多重视，这项反映心血管系统功能的指标(即血压变异性)渐渐被人们熟知，血压变异性的变化随着生理条件和周围环境的改变而变化，为保持各器官有足够血流量使血压不断波动，这种血压波动程度则为血压变异性。血压变异性增高，较易发生血管炎症反应，血管平滑肌细胞增生，导致管壁增厚。血压变异性主要受自主神经对心血管中枢的调控，影响血压变异的因素有行为因素、中枢神经系统作用和神经反射、机械和激素因素。由于受到多种因素影响，血压常具有较大的变异性。24 h动态血压监测则可以较为连续、客观地反映血压在24 h内的变化情况[10]。血压水平越高，靶器官损害和临床伴随情况的发生率也越高，血压变异性与高血压靶器官损害程度息息相关。有研究显示，血压变异性与高血压靶器官损害相关，血压变异增强明显加重高血压靶器官损害程度并使其预后恶化[11-12]。

有文献报道，2型糖尿病者易发生肝肾功能损害[13]，对于糖尿病病程长的病人，肾病的发生率更高，更易引发或加重高血压病情，从而影响血压变异性。本研究结果显示，合并2型糖尿病组与未合并2型糖尿病组AST、BUN水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，且2型糖尿病与BUN水平呈正相关，也证明了高血压合并2型糖尿病者存在肝肾功能以及靶器官损害的可能性更大。

本研究结果显示，未合并2型糖尿病组老年原发性高血压病人的24 h舒张压变异性、白天舒张压变异性、24 h舒张压负荷显著高于合并2型糖尿病组，而两组夜间舒张压变异性比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能为：白天以交感神经占优势，则血压变异性增强；夜间以迷走神经为主导，则血压变异性减少[14]。研究显示，血糖水平异常与高血压关系密切，血糖水平异常导致体内血管自主神经系统功能紊乱，其原理是高血糖会引起动脉内皮功能障碍，糖基化蛋白储留在血管壁，导致细胞因子释放，肾素血管紧张素系统(RAS)激活，一氧化氮(NO)减少，内皮素-1(ET-1)增多，使血管平滑肌细胞舒张能力减弱以及增殖能力增强，从而影响动脉弹性，损害大血管和微血管功能，致使血压变异性减小，导致或加重原发性高血压引起心脏的结构和功能异常[15-16]。本研究提示老年高血压合并2型糖尿病病人血压变异性减小，这可能是因为老年人血糖水平异常导致血管弹性较差引起动脉管壁硬化而破坏血管顺应性。

综上所述，老年高血压合并2型糖尿病病人较未合并2型糖尿病病人存在更高的血管损害风险，提示在老年高血压病的临床诊治过中，应重视监测血压变异性，尤其是白天舒张压变异性，以期能够更好地保护血管功能以及靶器官，预防急性心脑血管事件发生以及相关脏器损害。同时，在老年人可以耐受且无禁忌证的情况下，积极合理地应用降压药物[17]，以减少和预防心血管事件的发生，从而改善老年高血压病人的预后，提高生活质量。