肖 晓，倪健俐，麻志恒

慢性心力衰竭是一种以心肌重构、左心室功能下降以及运动能力减退为主要表现的临床综合征，是心血管疾病主要的死亡原因[1]。其归属于中医学“心痹”“心悸”“水肿”等范畴，临床多见阳性水泛型病人。心肌重构是心力衰竭的主要病理机制，以心肌细胞凋亡、肥大、胶原沉积以及细胞间质数量的增加、组分的变化为特征[2]。近年来，研究表明炎症及氧化应激参与心室重构的发生、发展。慢性心力衰竭时由于细胞因子的调节紊乱，导致心脏功能的受损，进而出现心肌重构、细胞凋亡，最终出现心力衰竭的发生；而心室重构、心功能损害又进一步激活了炎性细胞因子，形成恶性循环[3]。慢性心力衰竭时机体内活性氧化物(ROS)的合成增加导致抗氧化系统能力的下降，进而破坏心肌细胞的结构，促使心肌细胞肥大和心肌重构，同时影响了心肌细胞的收缩功能，加速了慢性心力衰竭的发生发展。本研究从炎症及氧化应激角度观察真武汤加减对阳虚水泛型心力衰竭心肌重构的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2018年7月在我院住院的阳虚水泛型慢性心力衰竭病人80例，随机分为观察组与对照组。观察组40例，剔除1例，中止1例，实际观察病人38例，其中男17例，女21例；年龄42～70(60.3±7.6)岁；心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级18例；病程2～25(9.5±5.5)年；缺血性心脏病38例。对照组40例，剔除1例，脱落1例，实际观察病例38例，其中男20例，女18例；年龄46～70岁(61.1±6.8)岁；心功能Ⅱ级23例，心功能Ⅲ级15例；病程2～20(9.0±4.8)年；缺血性心脏病38例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 慢性心力衰竭根据Framingham诊断标准[4]，心功能分级则按照纽约心脏病协会(NYHA)分级方法[5]。中医辨证分型标准主要参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[6]、《中药新药临床研究指导原则》[7]以及中国中西医结合学会心血管学会制订的冠心病中医辨证标准[8]制定。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合诊断标准的病人，年龄40～70岁，心功能分级属于Ⅱ级、Ⅲ级者，原发病为缺血性心脏病所致的心力衰竭。排除标准：合并重要脏器严重疾病者、过敏体质及妊娠期或哺乳期女性，依从性差、不能遵循医嘱者。

1.4 治疗方法 两组均给予吸氧、低盐低脂饮食，卧床休息，并给予西医基础治疗(根据病人病情选用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂以及洋地黄制剂)。对照组加用参桂胶囊(上海玉丹药业有限公司生产，国药准字：Z20000060)，每次4粒，每日3次。观察组加用真武汤加减，药物组成：附子6 g，茯苓12 g，白术12 g，白芍12 g，炙甘草6 g；血瘀甚者加桃仁12 g、红花9 g；气虚甚者加党参12 g、黄芪30 g；痰浊者加薤白12 g、制半夏9 g、瓜蒌12 g；气滞甚者加柴胡12 g、陈皮6 g、枳壳9 g；寒湿甚者加桂枝9 g、薤白12 g；阴虚者加麦冬9 g、玄参9 g。每剂煎200 mL药汁，每次100 mL，每日2次，口服。两组均连续治疗2个疗程，4周为1个疗程。

1.5 观察指标 ①观察治疗前后左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)、右心房上下径(RAD)。②观察治疗前后同型半胱氨酸(Hcy)、白细胞介素-6(IL-6)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。③心功能疗效：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中慢性心力衰竭疗效标准。④症状积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定。

1.6 统计学处理 运用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后超声心动图指标比较(见表1)

表1 两组治疗前后超声心动图指标比较 (±s)

2.2 两组治疗前后Hcy、hs-CRP、IL-6水平比较(见表2)

表2 两组治疗前后Hcy、hs-CRP、IL-6水平比较 (±s)

2.3 两组症状积分比较(见表3)

表3 两组症状积分比较(±s) 单位：分

2.4 两组心功能疗效比较(见表4)

表4 两组心功能疗效比较

3 讨 论

慢性心力衰竭是指各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是各种心脏结构及功能损伤导致心肌收缩力下降、心脏排血量减少致使全身组织器官的供血、灌注缺乏，临床可出现胸闷、气急、水肿等症状。心肌重构是心力衰竭发生发展过程中的主要病理机制之一，炎症及氧化应激参与了其发生与发展。在机体发生炎症反应的过程中，各类细胞产生炎症介质，加速了心力衰竭发展，致使病情进一步恶化。慢性心力衰竭时炎症反应系统异常激活，表现为炎性因子水平明显升高，炎性因子可以通过抑制心肌收缩，加速心肌细胞肥大及凋亡等途径加重心力衰竭的发生及发展。慢性心力衰竭时IL-6等细胞因子的合成及分泌增加，并与特异性受体结合，可对局部心血管组织产生负面生物学效应[9]。被激活的IL-6可以在不同的环节紊乱心肌细胞功能，从而抑制心肌细胞的收缩，加速心肌细胞的凋亡，促使心肌细胞肥大、胶原沉积、心肌纤维拉长、心腔扩张等情况发生，最终引起心肌重构的发生。有研究发现，心力衰竭接受有效的药物治疗后可使血IL-6水平降低[10-12]。hs-CRP是敏感的炎症标志物[13]，是肝细胞产生的急性期的炎性因子，在健康人体内含量甚微，C反应蛋白(CRP)可与心肌细胞膜上相应的配体结合，促进补体被激活，进一步损伤心肌细胞，引起心肌纤维化和瘢痕的形成。心肌细胞和间质的炎症过程能直接导致细胞跨膜电位不稳定，引起心肌电重构。氧化应激是指机体内ROS的合成增加而抗氧化系统能力下降的一种失衡状态。研究表明，慢性心力衰竭与氧化应激密切相关，慢性心力衰竭时脂质过氧化物和ROS的水平明显升高，ROS通过与各类遗传物质相结合，破坏心肌细胞的结构，加速心肌细胞肥大及心肌重塑，导致心肌细胞收缩性减退，加速了慢性心力衰竭的发生和发展[14]。Hcy是氧化应激的标志物，在其自身氧化过程中，可以产生大量的自由基和过氧化物，进而导致氧化应激的发生，过氧化物可诱导、激活CD40、IL-6的表达，从而进一步刺激了炎症反应[15-16]。另有研究提示高同型半胱氨酸血症(HHcy)可以通过不同的病理机制加速心肌重构和心力衰竭的发生。氧化应激增强是HHcy引起心肌重构的主要病理机制[17]。本研究结果显示，真武汤加减治疗可改善阳虚水泛型心力衰竭病人临床症状，降低Hcy、hs-CRP、IL-6水平。

“心衰”二字最早见于西晋王叔和《脉经》，唐代孙思邈《备急千金药方·心脏门》引用了《脉经》中“心衰”这一病名。其病位以心为主，心主血脉，为君主之官，心病日久，心阳受损，无力推行血脉，致使血脉不畅，脏腑功能失调。肾主水，于心之关系甚为密切，肾阳不足，命门火衰，心阳失助，心肾不交，肾阳虚衰难以蒸腾水液；肺气虚耗则无力行水，脾运失健则水湿不运，均可致水饮内停、气血瘀滞，瘀水互结而成“喘证”“水肿”[18]。正如《素问·痹论》所言“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，其病机以心肾阳虚为本，故应以温阳利水为基础，再根据病情辨证加减。汉代张仲景提出“心水”的概念，与心力衰竭的症状相类似，《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心水是由心阳亏虚、水饮上泛所致。古人认为“心主身之血脉”“心藏血脉之气”为“阳中之太阳”，阳气旺盛，气行则血行，水液运化敷布正常；若心阳、心气亏虚，则血行不畅，温化无权，水湿内停，故见水肿。根据上述理论，结合临床观察，本研究治疗阳虚水泛型心力衰竭病人予以温阳利水法，并筛选出具有温阳利水的中药汤剂真武汤加减方。真武汤出自《伤寒论》，为治疗“脾肾阳虚、水气内停”的经方。方中附子为君药，其性辛热，具有温阳之功，能补坎中之真阳，温肾暖土，以助阳气，温肾阳以益心阳，可散少阴之真寒、助行水化饮之功。生姜性辛温，助附子温阳祛寒；白术健脾补气，茯苓暖脾渗湿，三者共为臣。健脾培土制水饮，开州都通达水液；木生于水而长于土，水土温和，则肝木条畅，疏泄得宜，故方中用芍药以柔肝息风、利小便，防温燥伤阴；炙甘草温阳和中兼为佐使，温心阳兼制附子之毒；诸药相伍温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制。共奏温阳化水之功[19]。有研究表明，真武汤加味可以调节血管内皮功能，从而改善慢性心力衰竭病人的临床症状[20]，具有逆转心肌重构的作用[21]。根据病人的病情，对于血瘀甚者加桃仁12 g、红花9 g，气虚甚者加党参12 g、黄芪30 g，痰浊者加薤白12 g、制半夏9 g、瓜蒌12g，气滞甚者加柴胡12 g、陈皮6 g、枳壳9 g，寒湿甚者加桂枝9 g、薤白12 g，阴虚者加麦冬9 g、玄参9 g。因此，抓住慢性心力衰竭病人的主要病机，坚持辨证论治，合理应用中医中药治疗有助于提高阳性水泛型心力衰竭病人的疗效。

本研究从炎症及氧化应激角度观察发现西医基础治疗联合真武汤加减可改善阳虚水泛型心力衰竭病人临床症状，降低Hcy、hs-CRP、IL-6，改善心肌重构，提高临床疗效。