叶 丛，张 波，滕丽峰，王裕岱

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见危重心脏疾病之一，主要表现为冠状动脉堵塞所致的心肌急剧缺血缺氧，发病迅速且死亡率高[1-2]。研究证明血液流变学的改变特别是血浆黏度的增加、高纤维蛋白原是AMI的重要病因之一。冠状动脉堵塞经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可通过直接疏通冠状动脉恢复心脏血流灌注，是AMI治疗最有效的方式，但PCI手术操作易损伤血管内皮，使斑块脱落，导致预后不良，因此，需配合降压、调脂及扩张血管药物以预防微血栓栓塞的形成[3]。曲美他嗪是一种新型代谢类细胞保护剂，可通过优化心肌细胞的能量代谢来维持心肌内环境稳定，在多种心脑血管疾病治疗中应用逐渐增多[4]。目前，曲美他嗪治疗AMI的研究较多，但鲜见针对病人血液流变及细胞因子水平的研究。本研究对我院130例接受PCI治疗的AMI病人进行分组，并采用不同方式治疗，旨在探究曲美他嗪对AMI病人PCI术后心功能、血液流变学及炎性因子水平的影响，为AMI的临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2018年9月我院心外科130例PCI术后AMI病人为研究对象，随机分为观察组与对照组。观察组65例，男36例，女29例；年龄36～75(57.23±9.45)岁；梗死部位：下壁26例，广泛前壁15例，前间壁24例；Killip分级：Ⅱ级43例、Ⅲ级22例[5]。对照组65例，男34例，女31例；年龄33～74(56.89±9.47)岁；梗死部位：下壁28例，广泛前壁14例，前间壁23例；Killip分级：Ⅱ级45例、Ⅲ级20例。两组年龄、性别、梗死部位及Killip分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合AMI临床指证描述，并经实验室检查及心电图检查确诊为AMI[6]；②经冠状动脉造影证实具有PCI的治疗指证，并接受PCI治疗；③临床资料完整，药物过敏史明确，能接受曲美他嗪治疗；④意识清晰，对研究知情且自愿参与，并签署相关文件；⑤既往无心脑血管意外史。排除标准：①合并肝、脑、肾等重要脏器功能严重不全及恶性肿瘤者；②伴有严重感染性疾病者[7]；③造血功能障碍者；④凝血功能异常，具有出血性疾病倾向者和(或)入组前1个月内接受抗凝治疗者[8]。

1.3 治疗方法 入院后在吸氧及心电监护下，两组根据病情接受常规药物治疗，包括服用血管紧张素受体阻滞类降压药物、他汀类调脂药物、硝酸酯类扩张血管药物及抗心律失常药物，并完成PCI治疗[9]。观察组联用盐酸曲美他嗪片(生产企业：瑞阳制药有限公司；批准文号：国药准字H20066534；规格：20 mg)进行治疗，每次20 mg，每日3次，持续治疗10 d。

1.4 观察指标 治疗前后采集两组清晨空腹静脉血6 mL，进行各项指标的检测。

1.4.1 血液流变学指标 使用日本MEN-C100A型全自动血液流变动态分析仪检测全血低切黏度、全血高切黏度及血浆黏度，并通过魏氏法检测纤维蛋白原水平[10]。

1.4.2 血清指标 对血液标本进行离心处理后取上层清液，通过双向测流免疫法检测血清中N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)含量，通过酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平[11]。

1.4.3 心功能指标 治疗前后通过飞利浦EPIQ5彩色超声诊断系统检测两组左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)和左心室短轴缩短率(FS)水平。

1.4.4 心肌核素显像结果 治疗前后，通过计算心肌核素显像结果的静息灌注总积分(SRS)以及总灌注缺损面积百分比(TPD)，评估顿抑心肌血流灌注情况。在安静状态下注射99mTc-甲氧基异丁基异腈，于注射后 40～60 min进行图像采集，根据病人左心室长轴、水平长轴及垂直长轴心肌灌注的断层显像(Emory Cardiac Toolbox 软件)，按17节段、5级评分法对心肌的血流灌注进行定量评估[12]。

2 结 果

2.1 两组血液流变学指标比较 两组治疗前血液流变学相关指标全血低切黏度、全血高切黏度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度和纤维蛋白原水平均降低，且观察组全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度和纤维蛋白原水平均低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后血液流变学相关指标比较 (±s)

2.2 两组血清指标比较 治疗前，两组血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均降低，且观察组血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平比较 (±s)

2.3 两组心功能指标比较 治疗前，两组LVEF、LVEDD、LVESD和FS差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEDD、LVESD和FS降低(P<0.05)，且观察组LVEDD、LVESD和FS均低于对照组(P<0.01)；两组LVEF均升高(P<0.05)，且观察组LVEF高于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标比较 (±s)

2.4 两组心肌核素显像结果比较 治疗前两组心肌核素显像结果SRS、TPD差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心肌核素显像结果SRS、TPD均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组PCI术后心肌核素显像结果比较(±s)

3 讨 论

AMI主要是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓脱落引起，临床表现出胸痛、低血压、心律失常甚至心脏衰竭等症状[13]。早期再灌注治疗是AMI治疗的关键，PCI术作为心脏再灌注的主要方式之一，作用迅速、成功率高、效果好，随着PCI技术的发展，术后并发症及死亡发生率明显降低，但以心肌炎性因子聚集、微血管堵塞及心功能不全为主要表现的缺血/灌注损伤仍较为常见[14-15]，严重影响病人预后，因此，在治疗过程中给予药物干预以抑制病人心脏损伤十分重要。

NT-proBNP可在心肌应力增加及心肌细胞损伤时由心脏释放到血液，其血清水平与心肌负荷有直接相关性，在心血管疾病的诊断、危险分层、疗效及预后评估中具有重要应用价值[16]。TNF-α、IL-6均为炎性因子，可导致负性肌力及细胞毒性，使心肌细胞肥大和纤维化[17]。治疗后，两组血清NT-proBNP、TNF-α、IL-6水平均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。两组均接受PCI术治疗，直接疏通病人冠状动脉血管，并根据病情给予降压药物、扩张血管药物及抗心律失常药物等常规西药对症治疗，降低了心脏负荷，改善了心肌组织血氧供应，以减少心肌细胞损伤及机体缺氧导致的炎性因子爆发及NT-proBNP入血。临床治疗中加用曲美他嗪可高选择性地作用于线粒体酶-长链 3-酮酰辅酶A-硫解酶帮助葡萄糖低耗氧降解代谢，通过提高心肌细胞产能效率，维持线粒体功能减少线粒体内促凋亡分子如抑制细胞色素C、凋亡诱导因子、凋亡蛋白酶激活因子的释放，减少心肌细胞凋亡，从而缓解心肌损伤导致的细胞因子合成及释放增加[18]。刘阳春等[19]认为曲美他嗪减少心肌凋亡的机制可能是阻断心肌细胞Caspase-8介导的死亡受体凋亡途径的激活。熊果等[20]对缺血/再灌注大鼠使用曲美他嗪，发现其心肌细胞凋亡指数明显降低，推测机制与曲美他嗪活化环磷酸腺苷反应蛋白结合元件，上调p-CREB及Bcl-2的表达，同时下调Caspase-3的表达有关。大量研究表明AMI病人血小板聚集能力、血液黏稠度提高，可下调冠状动脉流量、增加血管栓塞风险[21-22]。本研究结果显示，治疗后两组全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度和纤维蛋白原水平降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。

AMI治疗的重心在于恢复冠状动脉血流，两组心肌核素显像结果显示SRS、TPD降低，且观察组低于对照组，说明经过PCI介入治疗，两组心脏血流灌注缺损区域减少，心脏血氧供应改善，而观察组恢复更为良好，可能原因为曲美他嗪在AMI缺氧阶段，通过增加心肌ATP含量，维持细胞膜稳定，发挥了强大的心肌细胞保护作用，因此，复流后心肌微血管梗死减少，血流灌注更佳。LVESD、LVEDD是分别评估左心室收缩和舒张功能的指标，LVEF及FS均可反映左心室泵血功能。本研究进一步比较两组病人心功能指标，发现治疗后两组LVEDD、LVESD和FS均降低，且观察组低于对照组，LVEF均升高，且观察组高于对照组，与心脏复流、血液黏稠度降低、炎性因子水平降低等情况对心脏损伤的改善作用一致。

综上所述，在常规治疗基础上加用曲美他嗪治疗行PCI术后AMI病人效果较好，可有效抑制机体炎性反应及心肌细胞损伤，降低血液黏稠度，进而改善心肌血流灌注及心功能。