单晓琳，张 军，孙辰莹，刘立壮，方 芳

2型糖尿病合并冠心病是指糖尿病并发或伴发的心脏血管系统病变，而冠心病是糖尿病过程中最重要的远期并发症和主要死亡因素之一，占糖尿病病人死亡率的70%～80%[1]。其具有年轻化、发病率高、致死性高等特点，给病人的生活质量和生命安全带来了极大的危害，给家庭、社会及国家带来巨大的卫生经济支出[2]。我国中医学对于2型糖尿病及冠心病分别有论述，如“消渴”“胸痹”“真心痛”“心悸”等，但尚未提出2型糖尿病合并冠心病的病名。尽管如此，各医家从未停止过对于本病的探索，他们结合临床证治经验先后提出如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名，然而目前尚无系统而有效的防治措施。刘玉洁教授行医40余载，在治疗消渴胸痹方面积累、总结了一定的经验。本研究试图基于中医传承辅助系统对刘玉洁教授治疗消渴胸痹的中医证候分布规律进行探究，为临床实践提供行之有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 病例来源 收集2015年1月—2016年12月唐山市中医医院名中医刘玉洁传承工作室门诊消渴胸痹病人163例。采用规范化病例观察表详细记录病人就诊信息：基本信息、主诉、现病史、既往史、四诊信息、中西医诊断、治则、治法、方药、辅助检查等内容。由两名医学专业人员交叉核对并记录，避免遗漏、误登信息。

1.2 病例选择标准

1.2.1 病例诊断标准 中医诊断标准：参照《中医内科常见病诊疗指南》“胸痹心痛”及“消渴”部分为诊断标准[3]。中医证型诊断标准：参照《中医诊断学》相关诊断标准[4]。将相关证型逐一拆分为证素。中医证素是从中医理论中提炼出来的，组成中医辨证的最小单位，相互之间无重叠，可以相互组合成证候，并有其独特的生理功能和生理属性，简称为证素。将证候名拆分，方便分类统计分析，例如气阴两虚兼瘀的证素包括：气虚、阴虚、血瘀。本研究将证型拆分成：气虚、阴虚、血瘀、气滞、痰湿、水饮等证素。分别录入中医传承辅助系统平台。

西医诊断标准：2型糖尿病诊断标准采用世界卫生组织(WHO)专家委员会1999年修订的国际诊断标准和分型[5]；冠心病稳定型心绞痛诊断标准参照中华医学会心血管病分会《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[6]。

1.2.2 病例入选、剔除及脱落标准 入选标准：①符合 2型糖尿病及冠心病稳定型心绞痛诊断标准；②年龄30～90岁，男女不限；③病人签署知情同意书并能坚持完成试验者。

剔除标准：①经检查证实为冠心病急性心肌梗死、心功能衰竭、甲状腺功能亢进、更年期证候群、胃及食管反流、颈椎病等所致胸闷或胸痛者；②妊娠或哺乳期女性；③合并重度高血压，重度心肺功能不全，严重心律失常，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病病人；④近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及感染者；⑤合并肿瘤者；⑥过敏体质或对多种药物过敏者；⑦不符合纳入标准，未满规定观察期而中断治疗，无法判断疗效或资料不全者

脱落标准：①病人中途自动放弃治疗：包括不愿再接受中药治疗；不能坚持定期复诊者；②病人在临床观察期间出现意外情况：包括严重不良事件，因特殊生理变化不宜继续受试，病人病情发生变化如进展为急性心肌梗死、恶化劳累型心绞痛或合并有心力衰竭、严重心律失常等情况，则中止试验转入 心内科重症监护病房(CCU)密切观察并进行抢救治疗；若出现其他系统较严重的疾病则转入相应科室进行治疗。

1.3 数据处理方法

1.3.1 分析软件 采用中国中医科学院中药研究所研发的“中医传承辅助系统”(V2.5)。采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。

1.3.2 分析方法及数据挖掘

1.3.2.1 数据录入 利用“中医传承辅助系统”(V2.5)进行入选病例的电子病案创建，由专人录入并再录入完毕后进行数据的复核以确保数据的科学严谨。

1.3.2.2 数据分析 录入完毕后应用提取数据源、排序分析、关联规则分析等方法对数据进行分析。多组计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 消渴胸痹证素分布 163例病人中，气虚95例(58.28%)，阴虚85例(52.15%)，血瘀69例(42.33%)，痰湿53例(32.52%)，气滞21例(12.88%)，水饮8例(4.91%)。水饮因例数过少暂不讨论。

2.2 消渴胸痹证素分布与性别的关系 不同性别病人气滞、痰湿证素差异有统计学意义(P<0.05)；其中气滞证素在女性病人中比例大于男性，痰湿证素在男性病人中比例大于女性。不同性别气虚、阴虚、血瘀证素分布比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 消渴胸痹证素分布与性别的关系 单位：例(%)

2.3 消渴胸痹证素分布与年龄的关系 不同年龄病人气虚、痰湿、血瘀证素分布差异有统计学意义(P<0.05)。其中随着年龄增长，气虚、血瘀证素比例逐渐增多，痰湿证素比例逐渐减小；不同年龄组间阴虚、气滞证素分布差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 消渴胸痹证素分布与年龄的关系 单位：例(%)

2.4 消渴胸痹证素分布与病程的关系 不同病程病人气虚、血瘀、痰湿、气滞证素分布差异有统计学意义(P<0.05)。气阴两虚发生在疾病始终。随着病程延长，气虚、血瘀证素比例增高；气滞、痰湿证素比例降低。不同病程组间阴虚证素分布差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 消渴胸痹证素分布与病程的关系 单位：例(%)

2.5 消渴胸痹证素分布与体质指数(BMI)的关系 不同BMI病人痰湿证素分布差异有统计学意义(P<0.05)。随着BMI指数增高，痰湿证素比例增加。不同BMI组间气虚、阴虚、气滞、血瘀证素分布差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 消渴胸痹证素分布与BMI的关系 单位：例(%)

3 讨 论

3.1 证素分布方面 气虚、阴虚是消渴胸痹的病机关键，治疗当以益气滋阴为主。163例病人证素分布中：气虚95例(58.28%)，阴虚85例(52.15%)，提示气虚、阴虚是消渴胸痹的病机关键。大部分学者认为消渴胸痹是以消渴为基础进一步发展演变而成的；而肺、脾、肾三脏的气虚、阴虚是消渴的基本病机[7-8]，这与本研究结果相符。气为血之帅，气虚则无力行血；津血同源，阴津虚损则血无以化生，瘀血内蕴，血不行则瘀而发为胸痹。因此，在治疗消渴胸痹中，抓住气虚、阴虚，治疗上以益气、滋阴为本病治疗关键。

3.2 性别方面

3.2.1 女性气滞证多见，可佐以理气、畅情之品 女性以气滞证多见，这可能与女性特殊的生理及病理特点相关。女性在生育期、产褥期、绝经期等特殊时期情绪波动大，肝气不舒，气滞化火，横逆犯脾，脾胃阴虚变生消渴，气滞血瘀，不通则痛，变生胸痹。因此，在治疗女性消渴胸痹时，可酌情增加理气、畅情活血之品。

3.2.2 男性痰湿证多于女性，可佐以化痰祛湿之品 男性痰湿证多于女性，与男性不良的生活方式相关。社会分工中，男性的生活、工作压力大，且酗酒、熬夜、不健康饮食等不良习惯多。《黄帝内经》曰：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……故半百而衰也”[9]。好食肥甘，则脾胃湿热，酿液为痰。因此，消渴胸痹的男性病人可佐以化痰祛湿之品。

3.3 年龄、病程方面 年龄、病程方面均呈现早期以阴虚、气虚、气阴两虚为主，随着病程的延长，气虚、阴虚、气阴两虚依然存在，且血瘀比例增加，提示后期可出现虚实夹杂、因虚致瘀的病机演变。正如祝谌予教授认为，痰浊、瘀血痹阻经络是消渴中后期并发症产生的主要病理机制，指出辨证施治痰浊、瘀血、气滞至关重要[9]。

3.4 BMI方面 超重及肥胖的病人痰湿证比例高，可佐以化痰祛湿之品。本研究分析发现，病人超重及肥胖比例较高，且BMI≥24 kg/m2者痰湿证比例增加。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食肥美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 《素问·通评虚实论》更明确指出本病乃“肥贵人”易患。“肥人多痰湿”，肥人好食肥甘，脾胃失调，清气不升，浊气不降，中焦枢机不畅，津液不布，生痰生湿，故引发消渴胸痹。刘玉洁教授在临床治疗肥胖或超重型病人时多加用祛湿化痰类药物以治疗本病。

总结消渴胸痹证型分布规律，发现气阴两虚是消渴胸痹的基本病理基础，是为本虚，治疗当以益气滋阴为君。而随着发病年龄的增大及病程的延长，在气阴两虚的基础上产生了气滞、血瘀、痰湿等病理产物，是为标实。因此，提出早期应以滋阴、益气、健脾为基础；中后期重视祛瘀、理气、祛湿。而针对不同发病人群应根据其发病特点因人制宜，辨证施治。女性气滞证多见，可佐以理气、畅情活血之品。男性痰湿多于女性，可佐以化痰祛湿之品。超重及肥胖病人痰湿证比例高，可佐以化痰祛湿之品。希望通过基于中医传承辅助系统探究消渴胸痹中医证候分布规律，为临床病人的治疗及预防提供新的诊治方向。