陈颖哲，刘 巍，张天宇，郭菲宇，褚福永

随着人们生活水平的提高和生活方式的改善，心血管疾病已经成为严重危害人类健康的常见病、多发病。现代医学的快速发展虽然在心血管疾病的治疗方面取得了较大的进步，疾病的病死率也大大降低，但多种类、长期的化学药物制剂的应用不但会对病人自身各脏器的功能状态造成一定影响[1]，也不断加重病人的经济负担，因此，从中医学中探寻疗效好、不良反应少、价格相对低廉的治疗方法对于我国心血管疾病的防治具有重要现实意义。针灸作为中医特有的治疗疾病的手段，对协调阴阳平衡以及调节经脉气血的运行有着独特的优势，目前，在针灸选穴原则方面已经进行了大量且深入的研究[2-4]。随着科学技术的发展，针灸治疗的作用机制已经成为中医学的研究热点[5]。目前，针刺治疗高血压病的基础和临床研究较多，其中不乏建立高血压动物模型的方式探究针灸治疗的价值，但目前针灸治疗高血压的选穴原则、手法等均未达成共识，临床研究的思路也存在局限性。本研究通过观察针刺捻转泻法对高血压病人血压、中医证候、血浆一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)的影响，从内皮功能损伤角度探寻其降压作用机制，期待能够为高血压中医针刺治疗提供全新的方法和思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取高血压病人60例，其中男37例，女23例，均以眩晕、头痛为主要发病症状。高血压诊断标准参照2010年中国高血压防治指南；中医证候诊断标准根据2012年中药新药临床研究指导原则，主症：眩晕、头痛、急躁易怒；次症：面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。随机分为3组：针刺泻法组、针刺留针组、假针刺组，每组20例。针刺泻法组，男13例，女7例；年龄18～70(53.23±7.11)岁；病程8个月至3年。针刺留针组，男14例，女6例；年龄20～65(51.45±5.16)岁；病程10个月至4年。假针刺组，男11例，女9例；年龄19～67(54.14±6.18)岁；病程11个月至4年。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合高血压病诊断，未经过治疗或正在服用降压药物但降压效果不明显者；②2级以上高血压；③年龄18～75岁；④签署知情同意书，并愿意完成全程治疗者。排除标准：①继发性高血压者；②不能接受针刺治疗者；③饥饿、疲劳、过敏体质者；④伴有严重心、肝、肾等重大疾病者；⑤有精神疾病者；⑥处于妊娠期或哺乳期的女性。

1.3 方法

1.3.1 试验设计 随机对照研究。

1.3.2 样本量计算 本研究为针刺泻法双侧太冲穴干预高血压病的探索性研究，拟纳入60例病人作为临床观察对象。

1.3.3 试验器材 ①1.5寸毫针，购自江苏无锡佳健医疗器械公司；②假针刺工具以牙签替代，另将毫针针尖固定于苯扎氯铵贴内侧制备。

1.3.4 选穴 选取双侧太冲穴；参照GB/T12346—2006《国家标准·腧名称与定位》[6]中太冲穴定位方法，于足背部第一、二跖骨间，或触及动脉搏动处，或跖骨结合部前方凹陷处。

1.3.5 分组与治疗 开始试验前30 min内嘱病人勿摄入含有咖啡因、乙醇等刺激性的饮品、食物，治疗前嘱病人保持放松，5 min后先测血压，然后进行针刺治疗。病人取仰卧位，遮挡双眼，采用单手进针法。本研究采用完全随机设计方式，采用SAS 6.2 Proc Plan程序设计随机分配序列号，60例病人随机分为3组，每组20例。①针刺泻法组：75%乙醇常规消毒后单手快速进针，右手作为刺手，经涌泉穴斜刺进针约0.5寸余。进针后右手拇指向后捻转，再缓慢向前退回(顺时针力道略重，逆时针捻转时力道稍轻)，捻转幅度为360°，频率为每秒1次，捻转60 s，留针20 min；②针刺留针组：针刺部位消毒、进针方法同针刺泻法组，进针后行捻转法操作，留针20 min；③假针刺组：针刺部位消毒同上，使用牙签斜刺两边太冲穴，以不刺透皮肤为宜，然后快速使用袖贴贴于其上。

1.4 观察指标

1.4.1 血压 分别于治疗前后测量血压，观察并记录结果。

1.4.2 中医证候变化 治疗前后记录主要证候积分变化情况，疗效判定标准符合《中药新药临床研究指导原则》2012年修订版中关于治疗高血压病的疗效标准。主要症状包括头痛、头晕、耳鸣、失眠、烦躁、心悸、腰酸腿软等。痊愈：主要症状消失或基本消失，证候积分减少≥90%；显效：主要症状消失，证候积分减少>70%且<90%；有效：主要症状减轻，主要证候积分减少30%～70%；无效：主要症状无变化，证候积分减少<30%。疗效指数(%)=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

1.4.3 血清NO、ET-1水平 清晨抽取病人静脉血，取血2 mL，静置30 min后，于4 ℃、3 000 r/min离心10 min，分离血清，-25 ℃保存待测定。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清NO、ET-1水平。

1.4.4 安全性 在针刺过程中严密观察病人生命体征，记录面色苍白、胸闷心慌、恶心呕吐等不良反应发生情况，发生不良反应时需立即暂停针刺治疗并开展急救措施。记录3组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 3组治疗前后血压比较 治疗前3组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，针刺泻法组与针刺留针组SBP、DBP均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；针刺泻法与针刺留针组SBP、DBP均较假针刺组降低明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；针刺泻法组SBP、DBP均较针刺留针组降低明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组治疗前后血压比较 (±s) 单位：mmHg

2.2 3组中医证候疗效比较 针刺泻法组及针刺留针组中医证候疗效均优于假针刺组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组中医证候疗效比较

2.3 3组治疗前后血清NO水平比较 3组治疗前血清NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，针刺泻法组与针刺留针组血清NO水平均高于假针刺组，差异均有统计学意义(P<0.05)；与针刺留针组比较，针刺泻法组血清NO水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后血清NO水平比较(±s) 单位：μmol/L

2.4 3组治疗前后血清ET-1水平比较 3组治疗前血清ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，针刺泻法组与针刺留针组血清ET-1水平均低于假针刺组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 3组治疗前后血清ET-1水平比较(±s) 单位：μmol/L

3 讨 论

有报道显示，血管内皮细胞结构、功能损伤是原发性高血压形成和发展的主要因素之一[7]，随着研究的深入，人们发现血管内皮是原发性高血压主要的靶器官，亦是促使病情持续进展的媒介[8]，提示高血压的发病、演变均与血管内皮功能状态密切相关，彼此形成恶性循环。内皮细胞通过分泌内源性舒张因子(EDRF)和内源性收缩因子(EDVF)调节血管平滑肌功能，因此，在调节血管紧张度等生理活性中起着重要的作用[9]。ET-1是目前已知动物机体内最强、持续时间最久的缩血管活性多肽，主要通过结合靶细胞膜上的内皮素受体(ETA)，使钙离子大量释放，增强细胞外的钙离子内流，使血管强烈收缩，导致外周血管阻力(SVR)升高[10]。NO是由内皮细胞产生的一种血管活性因子，其生理作用为抑制血管壁及循环血中的一些活性因子，抑制血管平滑肌细胞增生，防止内皮损伤及动脉硬化形成等[11]，Lankhorst等[12]研究发现，NO与ET-1间的相对平衡对于调节与稳定高血压有着重要的作用。健康人群局部血管壁组织中，血管舒张因子NO和收缩因子ET-1维持动态平衡；高血压病人中血管舒张因子NO产生减少，收缩因子ET-1相对增多，从而引起血管平滑肌张力增加[13]。实验研究发现，通过对分别注射肾上腺素30 min、60 min后的大鼠针刺曲池、三阴交、太冲、内关穴，对照组配合卡托普利治疗，结果发现血压较治疗前明显降低，药物和针刺均能降低血清中血管紧张素水平，针刺治疗可以升高NO水平，提示针刺可通过改善大鼠的血管内皮功能状态、降低血管紧张素浓度、升高NO水平等多种途径来达到降压目的[14-16]。裴亨燮[15]研究显示，通过针刺足三里能够一定程度消除高血压病人内皮功能障碍，推测可能与针刺可诱导内皮NO合成与活化有关。卫彦等[16]表示，通过针刺高血压病人人迎穴，能够起到调节血清ET-1、NO等血管活性物质水平的作用，改善血管内皮细胞的内分泌功能，同时可以很好地抑制脂质过氧化反应。提示针刺人迎穴可能是降压的重要机制之一。

本研究发现，针刺太冲穴能明显降低高血压病人血压，改善中医证候；针刺太冲穴可能通过降低高血压病人血浆ET-1、升高血清NO水平起到降压疗效，且针刺泻法组与针刺留针组疗效优于假针刺组(P<0.05)。查阅以往的针灸医籍，发现古人非常重视针刺补泻手法的精确度。而在针刺补泻法发展和流传的过程中，也正是因为精准的补泻手法才得以起到调节人体阴阳平衡的作用。《内经》中记载了诸如捻转、迎随、提插、徐疾、开阖等丰富的补泻手法，在近代的针刺研究中针刺补泻手法的发展趋于丰富，甚至提出了复式手法的理论。本研究分析认为，针灸治疗高血压的作用机制可能与其对血管内皮细胞功能的双向调节密切相关，也就是说，既抑制其分泌ET-1，又促进其分泌NO。21世纪的新医学模式从提倡“疾病医学”向“健康医学”“生态医学”发展，从重治疗向重预防发展，从病原的对抗治疗向整体治疗发展，从生物治疗向身心综合治疗发展，从强调医生作用向重视病人自我保健发展。中医针刺治疗高血压具有一定的优势，中医针刺治疗的整体观与心肺康复的整合医学有着许多的共同点：减少因药物造成的不良反应，多脏器的联合治疗，既能治疗也能达到预防的目的。病有虚实，治有补泻，补泻是针刺治疗的基本原则，而手法是针刺补泻的核心。