郑浩波

（宁波天童司法鉴定中心，浙江 宁波 315000）

据统计，在司法鉴定机构受理的案件中，脊柱和四肢方向的鉴定是最常见和最容易引起争议的类别，其中，脊柱条款又多涉及形态方向，相比于四肢功能障碍的判定（测量误差，鉴定时机都有很大影响），脊柱标准条款适用的统一就显得更紧迫和重要。两院三部于2017年1月1日颁布的《人体损伤致残程度分级》（以下简称《人分》），在脊柱条款上有了明显变化，特别是弱化了颈、腰部的具体活动功能测量，强调脊柱骨折形态和数量的定性，极大地便利了鉴定人的实际操作，避免争议。当然，在实践中，我们也会遇到一些特殊类型脊柱损伤案例，本文将以寰枢关节半脱位的损伤评残问题进行探讨。

一、案例

（一）案例1

1.简要案情

董某某，男，58岁，2017年12月20日因交通事故至全身多处损伤，尤以颈部损伤为甚，多次进行手术治疗，目前伤情稳定，委托鉴定机构对其寰枢关节半脱位进行手术治疗与本次交通事故之间的因果关系进行鉴定。

2.病史摘要

2017年12月20日因“外伤致全身多处疼痛2小时”入院。查体：精神软，双肺呼吸音粗，腹肌紧张，全腹压痛，有反跳痛。摄片示：蛛网膜下腔出血，两侧额部少量硬膜下积液考虑，顶部皮下血肿。入院后完善相关检查，于急诊行“腹腔镜探查术”，术后给予对症支持治疗。12月27日出院，诊断为创伤性蛛网膜下腔出血，顶部皮下血肿；肝挫伤，急性弥漫性腹膜炎，腹腔积液；两侧额部少量硬膜下积液，颈椎退行性改变，椎间盘变性，C5/6、C6/7、椎间盘突出，C1-6水平椎前血肿考虑，椎后软组织挫伤考虑。

2017年12月27日，因“车祸致颈痛，多处疼痛1周”入院。查体：颈项部稍肿胀，颈5，6棘突及椎旁压痛明显，叩痛阳性，颈项部活动受限，活动疼痛加重，生理反射存在，颈项部活动范围减少。摄片示：椎间盘变性，颈5/6，颈6/7椎间盘突出，颈1-6水平椎间血肿。入院后完善相关检查，于2018年01月08日行“显微镜下颈椎前路椎间盘切除、椎管扩大减压、脊髓粘连松懈、椎体间植骨融合内固定术”，术后给予对症支持治疗。出院诊断：颈椎不稳（创伤性椎间盘损伤），创伤性蛛网膜下腔出血，顶部皮下血肿，腹部损伤：肝挫伤，急性弥漫性腹膜炎，腹腔积液，颈1-6水平椎间血肿，寰枢关节不稳。

2018年08月24日，患者因车祸致颈部酸痛8月入院，颈部可见一5cm长陈旧性疤痕，颈后部有轻压痛，右上肢浅感觉减退，颈部活动受限，活动时有疼痛，颈椎屈10度，伸5度，左侧弯5度，右侧弯5度，本院CT提示颈5/6、颈6/7椎间盘突出，寰齿关节间隙增宽，寰枢关节间隙不对称增宽，局部椎管狭窄，延髓受压。于08月28日行“颈椎后路复位内固定术+取髂骨术”，出院诊断：寰枢椎不稳定，颈椎术后，延髓受压。

3.阅片

2017年12月24日MRI：颈1/6水平椎前水肿，颈5/6椎间盘前部可见异常高信号改变，提示新鲜损伤，椎间盘后部突出，颈椎横韧带信号明显增高。

2017年12月28日X片：寰枢关节间隙欠清晰，未见明显骨折征象。

2017年12月31日MRI片：颈1/6水平椎前水肿较前片吸收，颈5/6椎间盘前部可见异常高信号改变，提示新鲜损伤，椎间盘后部突出，颈椎横韧带信号明显增高。

2018年1月10日X片：寰枢关节间隙欠清晰，未见明显骨折征象，寰齿关节间隙约4mm。

2018年03月07日X片：寰枢关节前脱位，寰齿关节间隙约8mm，颈5/6椎体间植骨融合内固定术后改变。

2018年05月28日X片：寰枢关节脱位较前片更明显，寰齿关节间隙约1cm。

4.正常与异常影像图

图1-2为正常寰枢关节X片、MRI片，图3-6为案例1的X片变化对比

图1 1.寰椎前弓 2.枢椎齿状突 3.寰椎侧快 4.寰椎后弓 5.寰椎前间隙

图2 2.寰椎前弓 4.枢椎齿状突 8.脊髓 10.寰椎前间隙 12.寰椎横韧带

图3 2017.12.28 X 片 图 4 2018.1.10 X 片 图 5 2018.3.7 X 片 图 6 2018.5.28 X 片

（二）案例2

1.简要案情

吴某某，2019年7月19日，患者因交通事故致全身多处损伤。伤情稳定后，委托鉴定机构行伤残鉴定。

2.病史摘要

2019年7月19日，门诊检查见尾骶部压痛，四肢皮肤挫伤，无昏迷史。7月23日，因“车祸致颈部疼痛不适5天”住院，查体：神志清，颈部局部压痛，旋转及左侧挤压，疼痛，放射左上肢，上肢末梢血运感觉无异常。入院后给予颈椎牵引治疗，诊断为寰枢椎半脱位。

3.阅片

2019年7月23日颈椎CT片平扫提示颈椎退行性变，C3/4椎间盘轻度突出，C6椎体许莫氏结节，左侧寰椎侧块与枢椎齿状突距离较右侧稍增宽。2019年7月24日颈部MRI提示C3/4椎间盘轻度突出，硬囊膜略受压，部分椎体缘可见轻度骨质增生，椎旁软组织未见明显水肿，两侧寰椎侧块与枢椎齿状突距离基本相等。

二、讨论

寰、枢椎（第1、2颈椎）是所有脊椎结构中最为特殊的两个椎骨，其形态与其他椎骨都不相同，寰椎：呈环形，没有椎体、棘突和上关节突，由前弓、后弓及两个侧块构成；枢椎：在椎体上方伸出一个凸起称齿状突，齿状突作为寰枢关节中间的骨性连接结构，发挥着重要的旋转轴作用，因此寰枢关节是脊柱中最灵活的关节，但其稳定性也存在问题，在较大外力作用下，容易出现骨或韧带结构的损伤断裂，使关节活动范围超过正常限度，发生脱位，当关节发生移位但又未完全脱位时就被称为寰枢关节半脱位。［1］

寰枢关节半脱位定性问题一直存在分歧，临床上有人将齿突偏移，与寰椎侧块左、右间距不等诊断为寰枢关节半脱位的主要诊断依据，据资料记载表明，正常人齿突与侧块左右不对称者占74.0%，且程度不等，［2］主要见于先天性发育异常、头颈单侧肌群的收缩牵拉（小提琴手）、长期患慢性咽喉炎或者颈部炎症的小儿等。因此，上述齿突侧块不对称作为诊断依据明显缺乏说服力。寰齿前间隙是指寰椎前弓后缘至齿状突前缘的间隙距离，而寰枢关节内的横韧带位于枢椎齿突的后方，是维持寰枢关节稳定的最重要韧带结构，作用是限制寰椎在枢椎上地向前滑移，防止寰枢关节前脱位，故齿突与寰椎前弓后缘间距较为固定，它是目前寰枢关节前脱位影像学诊断最常用、最准确的指标，较公认的标准为：成人超过3mm，儿童超过4mm。［1］另外，儿童颈椎活动度大于成人，屈曲时，寰椎可出现轻度前移，此间隙可略增宽，寰枢关节假性脱位表现为寰齿间距轻度扩大，齿突前间隙常呈“V”形，儿童寰椎前移位与假性脱位鉴别困难，一般在儿童中，建议寰齿间距＞5mm，高度提示寰椎前脱位。［3］

案例1中，被鉴定人于2017年12月20日因外伤致全身多处疼痛2小时入院，入院后因急性弥漫性腹膜炎急诊行“腹腔镜探查术”，故一般查体容易忽略较轻的外伤临床表现，12月27日出院，住院期间影像资料提示创伤性蛛血，顶部皮下血肿，颈1-6水平椎前水肿，创伤性颈5-6椎间盘损伤，颈横韧带损伤。于12月27日赴上级医院就诊，查体：颈项部稍肿胀，颈5，6棘突及椎旁压痛明显，叩痛阳性，颈项部活动受限，活动疼痛加重。故于2018年01月08日针对颈5-6椎间盘损伤行“显微镜下颈椎前路椎间盘切除、椎管扩大减压、脊髓粘连松懈、椎体间植骨融合内固定术”，医院诊断为颈椎不稳（创伤性椎间盘损伤），颈1-6水平椎间血肿，寰枢关节不稳。2018年7月来本机构行伤残鉴定，自诉术后颈椎活动无明显好转，甚至活动时疼痛加重，经鉴定人审查其2017年12月28日、2018年1月10日、2018年3月7日和2018年5月28日X线，发现其寰枢关节前脱位影像征象逐渐加重，寰齿关节间隙甚至达到了1cm，考虑其伤情恢复未稳定，且此类上颈椎损伤后果常较严重（寰枢关节前脱位，枢椎齿状突向后突破横韧带束缚，压迫脊髓，容易引起瘫痪甚至死亡，齿状突对应顶部为脊髓的呼吸和心跳中枢），故建议其继续就诊治疗。2018年8月，入院手术，辅助检查提示寰齿关节间隙增宽，局部椎管狭窄，延髓受压。结合其外伤史，伤后临床表现（逐渐加重）及影像学征象，综合分析认为其寰枢关节前脱位符合外伤所致。

案例2中，被鉴定人交通事故外伤后仅记载尾骶部压痛及四肢软组织挫伤，损伤当时未有颈部疼痛、活动障碍和肢体麻木等典型表现，5天后自诉颈部疼痛入院，故颈部外伤史并不明确。入院后相关影像检查提示其左侧寰椎侧块与枢椎齿状突距离较右侧稍增宽，根据上述资料记载，正常齿状突与侧块之间不对称者在生活中非常常见，且未有骨折、软组织水肿等新鲜损伤表现，影像学证据缺少。再者，伤者入院后并未行手术治疗，后期法医活体检查亦未见明显颈部功能障碍及四肢肌力下降表现。综合分析认为，无法认定其存在外伤性寰枢关节半脱位，对其伤残等级不予评定。

根据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4.d）之规定，椎骨骨折或者脊椎脱位（尾椎脱位不影响功能的除外），符合轻伤二级。根据《人体损伤致残程度分级》适用指南规定，寰椎骨折、寰枢关节半脱位，可依照附则和附录A的规定进行比照鉴定。［4］因此，实践中，寰枢关节半脱位常依照《人分》附则6.1条，比照附录A.10和第5.10.6.1）之规定，评定为十级伤残。因此，无论在刑事和民事上，对于寰枢关节半脱位是否为新鲜损伤的定性尤为重要，合理和统一的诊断方法可以避免鉴定争议、投诉等。笔者结合上述案例及相关文献认为，外伤性寰枢关节半脱位的诊断依据主要有以下几点：（1）头颈部明确外伤史；（2）伤后近期即出现颈部疼痛，活动受限，肢体麻木等临床表现；（3）影像学证据证实，张口位X片提示齿状突是否有侧偏，重建CT提示有无寰枢关节半脱位征象，而且排除畸形、体位等因素，MRI提示是否有附属结构损伤，特别是上颈椎椎前水肿，横韧带损伤等。［5］（4）排除自身疾病，如咽喉炎及颈部炎症等引发的自发性的寰枢关节半脱位。当然，在遇到有自身颈椎退变情况较严重，外力作用较轻，难以明确诊断为外伤后寰枢关节半脱位，且损伤后果表现不严重的案件，可以考虑不评定损伤程度和伤残等级，或者降级评定损伤程度与伤残等级，分析外伤与不良后果之间的参与度。