陈思佳

剖宫产可以减轻分娩过程中的疼痛感,是孕妇常用的分娩措施之一。麻醉质量的好坏直接决定了手术质量的好坏［1］。随着现代医学的日新月异,孕妇在施行剖宫产时,使用腰-硬联合麻醉的次数逐渐增多。罗哌卡因降低了钠离子的通透性,故阻止钠离子向神经细胞膜内流,阻滞神经冲动的传导,而且这种阻滞是可逆的。罗哌卡因作为一种酰胺类局部麻醉药,对机体的危害比较小,但不同剂量的罗哌卡因,对孕妇麻醉质量产生的影响也不同［2］。此次实验的目的是比较不同剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉对剖宫产孕妇麻醉质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年1～12 月在本院接受剖宫产手术的孕妇70 例作为研究对象,按照入院单双号分为对照组(双号)和观察组(单号),各35 例。观察组孕妇年龄最大46 岁,最小23 岁,平均年龄(34.58±3.87)岁；孕周39～41 周,平均孕周(40.23±0.48)周。对照组孕妇年龄最大47 岁,最小24 岁,平均年龄(35.33±3.92)岁；孕周38～40 周,平均孕周(39.36±0.48)周。两组的年龄、孕周等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。此次实验孕妇及家属均充分知情,并已同意。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：首次施行剖宫产手术的孕妇；既往从未参加过类似研究；病例资料完整孕妇。排除标准：有手术禁忌证的孕妇；对罗哌卡因过敏的孕妇；合并严重肝肾功异常的孕妇。

1.3方法 两组孕妇术中均采用腰-硬联合麻醉,对照组使用罗哌卡因(阿斯利康)2 ml 加入0.9%氯化钠注射液1 ml,观察组选用罗哌卡因1 ml 加入0.9%氯化钠注射液2 ml。孕妇入室后常规心电监测,补液方法统一,孕妇均采取右侧卧位,定位腰3～4 或腰2～3 的椎间隙,取穿刺针,缓慢进针至硬膜腔,然后通过穿刺针,将腰穿针置入进蛛网膜下腔,观察腰穿针,如果有脑脊液流出则证明穿刺成功。穿刺成功后,调配好罗哌卡因稀释液共3 ml,缓慢注入脊髓腔内,注入完毕后,将腰穿针拔除,另将硬膜外导管置入,导管末梢离孕妇头端4 cm。随后将孕妇改为仰卧位。从注入罗哌卡因开始计时,每间隔2 min 测定感觉阻滞平面。麻醉结束后,经针刺法测定麻醉平面,并保证平面在T10,开始剖宫产手术,术中观察孕妇各项生命体征。

1.4观察指标及判定标准 观察比较两组孕妇的麻醉阻滞效果评分、Bromage 评分、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间。Bromage 评分标准：0 分：无运动神经阻滞；1 分：不能抬腿；2 分：不能弯曲膝部；3 分：不能弯曲踝关节。麻醉阻滞效果评分标准：1 分：阻滞范围完善,患者无痛、安静,肌松满意,为手术提供良好条件；2 分：阻滞范围欠完善,肌松效果欠满意,患者有疼痛表情；3 分：阻滞范围不完善,疼痛较明显,肌松效果较差,患者出现呻吟、躁动,辅助用药后,情况有所改善,但不够理想,勉强完成手术；4 分：麻醉失败,需改用其他麻醉方法后才能完成手术。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组孕妇麻醉评分比较 观察组麻醉阻滞效果评分低于对照组,Bromage 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组孕妇起效时间比较 观察组感觉阻滞起效时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组运动阻滞起效时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组孕妇麻醉评分比较(,分)

表1 两组孕妇麻醉评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组孕妇起效时间比较(,s)

表2 两组孕妇起效时间比较(,s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

繁衍是人类的根本,从古至今受到社会、政府及整个医学界的高度重视。从第一例剖宫产出现到现在,剖宫产率逐年升高,究其根本原因：①剖宫产术技术迅速发展,使手术安全性明显提高；②临床上产科医生处理高危妊娠,剖宫产手术切开子宫、取出婴儿是最常用的方法；③随着社会的发展、生活习惯的改变、婚姻态度的转变,国内初孕妇的生育年龄逐年后推,高龄初孕妇增多,孕妇身体素质条件不一,导致珍贵儿、巨大儿越来越多；④社会因素的影响,许多孕妇恐惧生产时的疼痛,使许多孕妇坚决要求剖宫产分娩。但临床上的剖宫产手术中以急诊居多,所以要求麻醉必须起效迅速,同时要效果确切,并保证母婴的安全。硬膜外麻醉是传统麻醉方法,以前临床常常使用［3］,但使用较大剂量的局部麻醉药会导致相对较长的硬膜外阻滞起效时间,延误麻醉和手术时间,进一步加剧胎儿宫内缺氧,危及孕妇及胎儿生命。而选用传统腰部麻醉(腰麻),其平面可控性较差,可能引起低血压,并且发生呼吸抑制、术后头痛的几率也较高。自20 世纪开始,腰-硬联合麻醉技术开始问世,使腰麻穿刺针能达到蛛网膜下腔甚至更深,“针内置针法”技术的流行,大大降低了腰麻的并发症。腰-硬联合阻滞麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的各种优点,具有起效时间快、用药量少的特点,而且术中牵拉痛少、术后头痛少,并有循环呼吸并发症少及孕妇感觉舒适等优点,已广泛应用于临床。选择腰-硬联合麻醉更适合于剖宫产手术的措施的理由有：①不但起效较快、镇痛完善,而且肌松时效长,同时牵拉反应少,缩短手术时间,降低了由于胎儿宫内缺氧对母婴的影响；②因为使用的局部麻醉药用量较少,代谢完全,生产的不良反应低,使局部麻醉药中毒的风险减低。如果釆用腰麻,不但效果差,而且手术时间过长。此时麻醉师可通过硬膜外导管,向孕妇追加药量,以延长麻醉时间,并可保留穿刺导管,以作为术后镇痛之用。孕妇在妊娠末期的呼吸、循环等系统功能,较非妊娠时都有明显变化,生命体征变化较大,生理反应较常人明显不同,所以也间接增加了麻醉的难度,同时与麻醉手法和剂量最为密切。因为子宫的压迫,孕妇下腔静脉持续受压,导致椎管内静脉丛回流受阻,使其充血怒张,硬膜外腔和蛛网膜下腔间隙较以前变细,给予区域阻滞时,易使阻滞范围扩大；由于子宫的牵拉,腰椎代偿性前凸,导致脑脊液流动受阻,易逆流向头部,使麻醉药物向大脑部扩散,易出现大脑抑制,循环抑制导致孕妇低血压发生率高,会对母婴产生极其不利影响。目前在剖宫产腰麻用药上,常用的局部麻醉药为长效酰胺类布比卡因,但是布比卡因不但具有较髙的心血管毒性,而且对中枢神经系统也有毒性。1979 年有报道说,布比卡因可诱发心跳骤停,自此人们便开始寻找替代药物,这种替代品要脂溶性更低、毒副作用更小。罗哌卡因是由瑞典阿斯特拉制药公司研究开发的,是第一个纯左旋体长效酞胺类局部麻醉药,1996 年在荷兰首次进入临床,1999 年引入我国。罗哌卡因是酰胺类麻醉药的一种,其药理作用是通过提升动作电位,延长神经冲动的时间,从而控制动作电位,阻断神经冲动的传导。临床上现常采用腰-硬联合麻醉,但这项技术是近年来才逐渐成熟,而在应用于剖宫产手术中最常用［4］。使用小剂量的罗哌卡因,因为腰-硬联合麻醉技术的特殊性,药物直接作用于中枢神经,不通过血液动力学经过胎盘,从而能降低麻醉药物的不利影响,对胎儿的呼吸系统和循环系统等有保护作用［5］。本次研究中,观察组麻醉阻滞效果评分低于对照组,Bromage 评分低于对照组,感觉阻滞起效时间短于对照组,运动阻滞起效时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。证明使用小剂量罗哌卡因实施腰-硬联合麻醉,不但能保证麻醉的质量,甚至效果更好,也可保证孕妇及胎儿的安全。

综上所述,在采用腰-硬联合麻醉的方法中使用小剂量的罗哌卡因,对孕妇进行剖宫产,在提高麻醉质量的同时,不但心脏毒性低,而且具有感觉神经与运动神经阻滞分离的特点,这样可增加孕妇运动量,减少运动疼痛,有利于术后锻炼,肌力恢复,并减少术后并发症。作为一种有效而且安全的麻醉方法,适宜推广普及。