雷磊 苏达明 赵军华

[摘要] 目的 探討经腹直肌外侧小切口入路治疗髋臼骨折的临床护理。 方法 回顾性分析我院2015年3月至2020年9月期间收治的64例经腹直肌外侧小切口入路治疗的髋臼骨折患者的临床资料，根据围手术期的护理措施将患者分为常规组和观察组，每组各32例，常规组采用常规围手术期护理，观察组采用微信建立的多学科合作综合护理模式对患者进行综合护理。比较两组患者术后12、24、36 h的疼痛视觉模拟评分（VAS），术后24周髋关节功能及患者满意度。 结果 观察组患者的术后12、24、36 h VAS评分均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.01）;术后24周髋关节功能：常规组优良率为90.63%（29/32），观察组优良率为93.75%（30/32），两组之间差异无统计学意义（χ2=0.217，P=0.641），两组总体优良率92.19%（59/64），总优良率好。满意度评价：常规组满意度为85.94%（165/192），观察组为94.27%（181/192），观察组的满意度明显高于常规组，差异有统计学意义（χ2=7.477，P=0.006）。 结论 利用微信建立的多学科合作的综合护理模式在髋臼骨折患者的围手术期应用中取得了良好的效果，能显著改善患者围手术期的疼痛，提高患者满意度高，髋关节功能恢复好，值得临床推广。

[关键词] 髋臼;骨折;入路;围手术期;护理

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0183-04

Clinical care of acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach

LEI Lei   SU Daming   ZHAO Junhua

Department of Orthopedics， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou   434001， China

[Abstract] Objective To explore the clinical care of acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach. Methods A retrospective analysis of clinical data of 64 patients with acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach in our hospital from March 2015 to September 2020 was conducted. They were divided into the routine group （32 patients） and the observation group （32 patients）， according to perioperative care measures. The routine group were given routine perioperative care， and the observation group were given multidisciplinary cooperative comprehensive care model established by WeChat to provide comprehensive care for patients. The visual analogue scale （VAS） scores of pain at 12 h， 24 h， and 36 h after surgery， hip joint function and patient satisfaction at 24 weeks after surgery were compared between the two groups. Results The 12 h，24 h， and 36 h VAS scores in the observation group were significantly lower than those in the routine group，with statistically significant differences（P<0.01）. In terms of hip function at 24 weeks after surgery： the excellent and good rate in the routine group was 90.63% （29/32） and that in the observation group was 93.75%（30/32），without statistically significant difference（χ2=0.217， P=0.641）. The overall excellent and good rate in the two groups was 92.19%（59/64）， which was good. The satisfaction in the routine group was 85.94% （165/192）， and that in the observation group was 94.27% （181/192）. The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the routine group， with statistically significant difference（χ2=7.477， P=0.006）. Conclusion The multidisciplinary cooperative comprehensive care model established by WeChat achieves good results in patients with acetabular fractures in perioperative period. It can significantly relieve perioperative pain， improve patient satisfaction， and restore hip joint function. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acetabulum; Fracture; Approach; Perioperative period; Care

我国交通事故、高处坠落等高能量创伤导致髋臼骨折的发生率呈逐年上升趋势，在创伤性骨折中占5%～8%[1]。髋臼的解剖结构特殊，手术难度较大，手术并发症较多，术后恢复周期较长[2]。髋臼骨折有多种手术入路可以选择，一项Meta分析表明[3]，与经典的髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路及腹直肌外侧入路在手术时间、术中出血量、骨折复位满意度及术后功能恢复方面有一定优势[4]。在髋臼骨折患者围手术期的治疗过程中，有效的护理干预，能明显改善患者术后的恢复效果[5]。本文回顾性研究我院2015年3月至2020年9月期间收治的64例经腹直肌外侧小切口入路治疗的髋臼骨折患者的临床资料及护理措施，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2020年9月期间收治的64例经腹直肌外侧小切口入路治疗的髋臼骨折患者，其中男41例，女23例，年龄22～61岁，平均（44.53±13.33）岁;受伤原因：高处坠落17例，交通事故42例，挤压伤5例。根据Judet-Letournel分型，前柱骨折34例，双柱骨折19例，前柱伴后半横形骨折11例。根据围手术期的护理措施将患者分为常规组（n=32）与观察组（n=32）。两组患者的性别、年龄、受伤原因、骨折类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

伤后3周内由同一手术团队完成手术，均采用全身麻醉及前路经腹直肌外侧小切口入路（以髂前上棘与脐连线中外1/3点为切口起点，以腹股沟韧带股动脉搏动点为切口止点[6]）。打开切口后，将腹膜和盆腔内组织推开，把腰大肌及髂外血管、股神经等向外侧推开，闭孔神经、血管向内侧推开，显露骨盆环结构，结扎腹壁下动脉与闭孔动脉的交通支，显露骨折处后置入钢板完成内固定。

1.3 护理方法

1.3.1 常规组  给予患者围手术期常规护理，术前常规健康宣教，告知手术相关情况并嘱患者配合，术前12 h禁食、8 h禁饮，术前当晚清洁灌肠。围手术期按患者需求使用止痛药剂，术后肛门排气后逐渐恢复正常饮食，常规留置伤口引流管，当引流量小于20 mL时拔除;术后由管床护士常规指导患者功能锻炼，出院时嘱患者按时复诊。

1.3.2 观察组  成立由骨科医生、专科护士、麻醉师、手术室护士、康复师、营养师组成的综合护理小组，进行综合治疗、护理干预。将患者及家属加入专门为他们建立的一个微信群，所有护理小组成员均入群，在群内推送麻醉、手术、康复、护理相关的视频、科普文章、康复训练方案等，亲临床边与视频通话相结合，指导和监督患者配合完成治疗及康复训练。（1）术前管理。①心理护理：患者入院后，首先由主管医生及护士向患者讲解微信群里的资料，介绍手术相关知识，加强患者对疾病及手术的认知，缓解患者的紧张情绪;在术前，麻醉师和手术室护士也会通过微信群向患者介绍手术室环境、麻醉相关情况及配合要点。②镇痛：髋臼骨折的疼痛较为剧烈，术前镇痛对患者在围手术期的心理、生理状态的调整尤为重要[7]。患者入院后每隔6小时对其进行一次疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS），当VAS评分≥5分时，予以镇痛治疗。首选非甾体类镇痛药口服，镇痛效果欠佳时改为静脉使用或使用阿片类镇痛剂。③术前护理：入院后24 h内完成营养及心肺功能评估，积极处理原发病;糖尿病患者需在术前将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，建议使用胰岛素泵精准控制血糖[8];入院后即在康复师的指导下在病床上进行踝泵运动、股四头肌等长收缩锻炼;经腹直肌外侧小切口入路对肠道准备要求较高，术前3 d开始低渣饮食，手术前一晚及术晨各进行清洁灌肠一次。术前8 h禁食、4 h禁水。完善备皮、备血、抗生素皮试等常规术前准备。（2）术中护理：术中有效的体温管理能够降低围手术期并发症的发生率，减少对麻醉苏醒的影响，缩短平均住院时间[9]。术中行体温监测，将层流手术室的温度、湿度控制在合适范围，冲洗液及输液液体使用恒温箱加热至36℃，注意保暖，必要时使用保温毯、暖风机等保温设备。（3）术后护理。①术后密切观察患者生命体征、各管路引流情况、伤口敷料及患肢血液循环情况。患者麻醉苏醒后即可让患者少量摄入无渣饮品，如无不良反应，流食、半流食逐渐过渡1～2 d后即可恢复正常饮食，营养师及时跟进，调整患者的食谱。②术后疼痛管理：护理小组制定个性化的镇痛方案，使用自控静脉镇痛泵结合非甾体类药物来控制疼痛，必要时使用阿片类药物。疼痛管理的目标为让患者术后的VAS评分≤4分，提高患者的满意度及舒适度，让患者能够积极配合术后的功能锻炼。③术后功能锻炼：制定个体化的康复训练计划，床边向患者讲解及演示康复训练动作。使用微信小程序指导及提醒患者每天按计划进行锻炼并记录。麻醉苏醒后进行股四头肌收缩训练及踝泵训练，第2天在床上做一些主动的下肢关节及肌力训练，术后第3天鼓励患者拄拐下床活动。④出院指导及延伸服务：出院后通过微信继续指导患者进行功能锻炼，患者也可通过视频将近况发给护理小组，减少患者到医院复诊的次数。按照复诊日程表定期到医院复查骨盆影像学检查，来评价骨折愈合情况;如患者距本院较远，可在当地医院复查后将影像学资料发在护理小组微信群里进行远程复诊。

1.4 观察指标及评价标准

分别在术后12、24、36 h统计患者的VAS评分，术后24周评价髋关节功能和调查满意度。采用改良的Harris评分系统[10]来评价髋关节功能，优：18分，良：15～17分，可：12～14分，差：<12分。优良率=（优+良/例数）/总例数×100%。满意度是通过微信向患者推送自制的问卷调查表，包括医务人员专业水平、服务态度、服务质量、功能锻炼指导效果、沟通协调能力、微信答疑速度及效果6个方面，总计192项，评价程度分为十分满意（对治疗及护理非常满意，无需改进）、满意（对治疗及护理满意，有少量地方需要改进）、一般（对治疗及护理基本满意，有较多地方需要改进）、不满意（对治疗及护理不满意），满意度=（十分满意+满意）项数/总项数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理。计量资料以均数士标准差（x±s）表示，使用独立样本t检验进行统计分析;计数资料采用[n（%）]来表示，使用χ2检验进行统计处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

观察组患者的术后12、24、36 h VAS评分均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2 两组患者术后24周髋关节功能比较

术后24周评价髋关节功能，常规组：优20例，良9例，可3例，优良率为90.63%，观察组：优22例，良8例，可2例，优良率为93.75%，两组之间差异无统计学意义（χ2=0.217，P=0.641）。见表3。

2.3 两组患者术后满意度比较

常规组：十分满意133项，满意32项，一般27项，满意度为85.94%，观察组：十分满意145项，满意36项，一般11项，满意度为94.27%，观察组的满意度明显高于常规组，差异有统计学意义（χ2=7.477，P=0.006）。见表4。

3 讨论

髋臼骨折多需要手术来恢复髋关节的正常解剖关系[11]。根据髋臼骨折的不同类型，手术有前路、后路等多种不同入路选择[12]，各种入路各有优缺点;因髋臼的特殊形态及骨折的位置不同，手术入路的选择对手术的预后至关重要[13]。近几年，改良Stoppa入路、经腹直肌外侧入路等手术入路发展良好，具有切口小、创伤小、术野暴露充分、钢板易固定、手术效果好等优点[14-15]。本研究64例患者均采用经腹直肌外侧小切口入路，术后24周评价髋关节功能，总体优良率为92.19%（59/64），整体优良率好。

随着手术入路的革新，对护理工作也提出新的要求，传统的护理模式是手术医生、麻醉师、护士、康复师各司其职，按照各自的专业及疾病的治疗节点来完成相应的工作，有时会出现冲突。本研究在优质护理理念的指导下，结合经腹直肌外侧小切口入路的特点及我院的实际情况，以微信为工具，成立了由医生、护士、麻醉师、营养师、康复师组成的多学科合作护理小组，制定了相对应的护理措施[16-17]。为保证制定的护理措施能够顺利开展并达到预期目标，本研究重点从提高多学科人员的配合度及患者的依从性方面着手，专门设计一套快速康复流程节点表及满意度调查问卷，各科人员根据患者所处的不同时间节点按时完成制定的护理计划;骨科护士长为护理小组群的群主，协调各科人员与患者之间的沟通，监督各项护理措施的完成及调度后期的康复、复诊。本研究观察组32例患者均采用微信建立的多学科合作综合护理模式来进行综合护理，观察组患者的术后12、24、36 h VAS评分均显著低于常规组，观察组的满意度明显高于常规组，综合护理效果好，患者满意度高。

综上所述，利用微信建立的多学科合作的综合护理模式在髋臼骨折患者的围手术期应用中取得良好的效果，能显著改善患者围手术期的疼痛，提高患者满意度高，髋关节功能恢复好，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-07-14）

[基金项目] 湖北省荆州市科技计划项目（2019CB52-03）