张玲芳 吴恒兰 姚娟霞 郁慧杰

[摘要] 目的 觀察腹膜透析患者不同门诊随访间隔对自我管理能力、透析质量的影响，分析原因并采取社区-医院协作等方式进行PDCA改进，观察改进效果。 方法 选取2009年8月至2018年12月在本院置管的腹膜透析患者122例，根据门诊随访间隔（≤1个月、>1个月）分为A、B两组，A组74例，B组48例。比较两组在自我管理能力、实验室检查、血压、常见并发症等方面的差异。分析B组间隔较长的主要原因，并成立PDCA小组，采取社区-医院协作随访等PDCA改进措施，观察改进前后随访间隔>1个月患者比例的变化。结果 A组患者换液技术操作、操作中异常情况处理、饮食管理、并发症监测、情绪管理与社会回归方面均明显高于B组（P<0.05），血红蛋白、白蛋白均明显高于B组（P<0.05），血钙、血磷均明显低于B组（P<0.05），腹膜炎发生率明显低于B组（P<0.05）。B组患者随访间隔较长的原因主要包括路程较远、年龄较大行动受限、与工作时间冲突、随访耗时较长等。采取改进措施后随访间隔>1个月患者的比例由39.34%下降至17.24%（χ2=14.20，P<0.05）。 结论 门诊随访间隔≤1个月患者的自我管理能力和透析质量均明显高于间隔>1个月的患者，采取社区-医院协作随访等改进措施，能有效解决部分患者随访间隔较长的问题。

[关键词] 腹膜透析患者;门诊随访间隔;透析质量;PDCA

[中图分类号] R543          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0005-04

The effect of follow-up interval of peritoneal dialysis patients on the quality of dialysis and the effect of improvement measures

ZHANG Lingfang   WU Henglan   YAO Juanxia   YU Huijie

Department of Nephrology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing   314000， China

[Abstract] Objective To observe the influence of different outpatient follow-up intervals for peritoneal dialysis patients on self-management ability and dialysis quality， analyze the reasons and adopt community-hospital collaboration to improve PDCA， and observe the improvement effect. Methods A total of 122 peritoneal dialysis patients who were intubated in our hospital from August 2009 to December 2018 were selected and divided into two groups A and B， There were 74 patients in group A and 48 patients in group B.according to the outpatient follow-up interval（≤1 month， >1 month）. The differences in self-management ability， laboratory tests， blood pressure， common symptoms， etc between the two groups were compared. The main reasons for the longer interval in group B were analyzed. A PDCA group was established， and PDCA improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up were adopted. The changes in the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month before and after the improvement were observed. Results Patients in group A were significantly higher than group B in terms of fluid exchange technique， handling of abnormal conditions， diet management， complication monitoring， emotional management， and social regression （P<0.05）. The hemoglobin and albumin in group A were significantly higher than group B （P<0.05）. The blood calcium and blood phosphorus in group A were significantly lower than group B （P<0.05）， and the incidence of peritonitis in group A was significantly lower than group B （P<0.05）. The main reasons for the longer follow-up intervals in group B included long distances， older age， restricted mobility， conflicts with working hours， and longer follow-up time. After improvement measures were taken， the proportion of patients with a follow-up interval> 1 month decreased from 39.34% to 17.24%（χ2=14.20， P<0.05）. Conclusion The self-management ability and dialysis quality of patients with an outpatient follow-up interval of ≤1 month are significantly higher than those of patients with an interval of >1 month. Improvement measures such as community-hospital collaborative follow-up can effectively solve the problem of long follow-up intervals for some patients.

[Key words] Peritoneal dialysis patients; Outpatient follow-up interval; Dialysis quality; PDCA

终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD）是由各种肾脏疾病引起的导致肾脏功能不可逆衰退的终末疾病[1]。腹膜透析是治疗终末期肾病的主要替代疗法之一[2]。腹膜透析具有保护残肾功能、安全简便、易于操作、费用较低等优点，近年来在国内外得到广泛的发展，接受腹膜透析的患者也逐年增多[3]。腹膜透析为居家治疗，患者的自我管理能力及能否规范随访两者互为因果，也是影响透析质量的关鍵因素。目前腹膜透析患者的自我管理能力普遍较差，规范、合理随访患者的比例也偏低。本研究对不同门诊随访间隔时间腹膜透析患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不同随访间隔（≤1个月、>1个月）腹膜透析患者自我管理能力的差别及其对腹膜透析质量的影响。随后分析门诊随访间隔时间较长的原因，对应建立PDCA（计划、执行、检查、处理）项目，针对问题采取社区-医院协作随访等改进措施，随访间隔>1个月患者的比例明显下降，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①规律性腹膜透析时间≥6个月者;②智力正常，具有良好的自我表达能力者;③知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：①因死亡、肾移植等原因终止腹膜透析，规律性腹膜透析时间<6个月者;②精神失常、认知障碍者。根据纳排标准选取2009年8月至2018年12月期间在本院置管的122例腹膜透析患者为研究对象，以2019年1月作为观察节点，根据患者的门诊随访时间间隔长短（≤1个月、>1个月）分为A、B两组。A组（间隔时间≤1个月）74例，其中男56例，女18例，年龄31～84岁，平均（60.3±14.1）岁，基础疾病包括慢性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病18例，高血压肾损害13例，高尿酸血症肾病4例，多囊肾4例，不明原因5例;B组（间隔时间>1个月）48例，其中男35例，女13例，年龄33～87岁，平均（62.7±13.9）岁，基础疾病包括慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害8例，高尿酸血症肾病3例，多囊肾1例，不明原因5例。两组患者性别、年龄、原发病比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 调查分析及PDCA改进

本科室专职腹透护士通过面谈法和观察法收集所有患者的相关资料，每次随访时进行体格检查，并行血液化验，获取相关结果。2019年1月起对随访间隔&gt;1个月患者进行问卷调查，分析原因，对调查中发现的问题，对应建立PDCA（计划、执行、检查、处理）项目，应用5W1H（Why、What、How、When、Where、Who）制订改进计划。改进措施包括对路程较远的患者与所在社区医疗卫生机构协作，培训其医护人员对腹膜透析患者在社区体检、化验，社区-医院信息衔接后给予透析处方、用药方案调整等随访指导，必要时让患者至医院随访。针对工作时间冲突患者，每月专门安排1 d的周末时间开设腹膜透析随访门诊，解决患者的时间冲突问题;针对年龄较大、失明等原因导致行动不便的患者在条件许可的情况下进行家庭随访;对日常工作安排较多的患者，采取微信预约，即到即就诊，减少患者的候诊时间。改进12个月后观察比较122例患者中仍能正常随访且间隔时间>1个月患者的数量及比例。

1.3 观察指标

观察两组患者自我管理能力，参照庞建红等[4]设计制订的《腹膜透析自我管理量表》进行评估，该量表总设计5个维度28个条目，包括换液技术操作（7个条目）、操作中异常情况的处理（4个条目）、饮食管理（5个条目）、并发症监测（8个条目）、情绪管理与社会回归（4个条目）。采用Liken 4级计分，“从不”“偶尔”“经常”和“总是”分别计0、1、2、3分，不设反向条目，总分范围为0～84分。将患者的自我管理能力水平分为3个等级，总得分>67分为“良好”，总得分50～67分为“中等”，总得分<50分为“差”，分值越高表示管理能力越好。观察两组患者血红蛋白、白蛋白、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素、血压等检测结果。观察两组患者出现腹膜炎、出口处感染、心力衰竭、低钾血症、营养不良等腹膜透析常见并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较

A组患者换液技术操作、操作中异常情况的处理、饮食管理、并发症监测、情绪管理与社会回归方面的分值均明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者临床指标比较

在两组患者各项临床指标的比较中，A组患者血红蛋白、白蛋白明显均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），血钙、血磷均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），全段甲状旁腺激素达标率、血压控制达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者腹膜透析并发症发生率比较

两组患者并发症的比较中，A组患者腹膜炎明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组出口处感染、心力衰竭、低钾血症、营养不良发生比例较B组均有下降的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 随访间隔>1个月患者的原因调查

调查发现有38例（79.16%）患者的原因为路程较远随访不便;有5例患者（10.41%）的原因为工作时间冲突;有3例患者（8.33%）因为年龄较大、失明等原因导致行动不便;有2例患者（4.16%）的原因为随访耗时较长，影响日常工作。

2.5 PDCA前后随访间隔>1个月患者比例比较

PDCA项目改进12个月后，以2020年1月为观察节点，结果发现122例患者中有6例死亡、移居外地或失去联系，剩余116例患者中随访间隔时间>1个月患者的数量下降为20例（17.24%），与改进前比较有明显下降（39.34% vs. 17.24%;χ2=14.20，P<0.05），改进效果明显。

3 讨论

腹膜透析是一项长期的维持性治疗，患者均为居家透析，其操作过程均由患者或家属完成，医护人员对该过程的可控性弱于住院患者。因此定期门诊随访显得尤为重要，需要为患者提供科学、专业的技术服务和指導，提高患者对治疗的依从性，从而提高患者的生活质量和长期存活率。路潜等[7]观察腹膜透析患者随访依从性与生存状况，发现规律门诊随访是患者预后的影响因素。通过规律的随访，对患者和（或）家属进行换液操作的反馈考核，针对存在的问题及时给予指出纠正，并在下次随访时进行再次考核。这种反复教育和培训使患者高度重视，达到较好的健康教育效果[8-9]。随访间隔直接影响患者透析处方的调整和自我管理能力，与患者的生活质量和治疗效果直接相关[10]。

门诊随访过程中，通过护理干预，对患者进行反复提醒和针对性地指导，提高患者的遵医行为，可提高腹膜透析的质量并预防并发症的发生。在本研究中，A组患者在自我管理能力方面明显好于B组患者，这也是影响透析质量的最主要因素。刘洪颖等[11]研究证明，腹膜透析患者通过门诊随访，加强患者自我管理指导，可以有效改善患者自我护理能力，减少并发症发生率[12]。同时发现A组患者血红蛋白、白蛋白明显高于B组，血钙、血磷明显低于B组。可能的原因为腹膜透析患者绝大部分存在肾性贫血。这些患者规范随访检测血常规、贫血系列等指标，根据化验值的变化及时调整用药方案，如有针对性使用促红细胞生成素和铁剂，从而有效改善贫血和营养状况。在随访过程中，对于低白蛋白血症、钙磷代谢紊乱的患者，一方面通过饮食调查，及时发现患者饮食管理中存在的问题，给予个性化指导，在反复纠错互动过程中加深患者的理解[13]，设计个性化食谱，指导合理饮食，制订明确、量化的营养摄入方案，以期达到维持患者良好的营养状况和水、电解质平衡。对于饮食干预效果不佳的患者及时给予药物干预，如长期低蛋白血症者给予α酮酸制剂，高磷血症者合理使用磷结合剂，降低磷从胃肠道吸收。同时在干预过程中，通过合理化调整腹膜透析方案，提高腹膜透析充分性，并利用多重手段促进腹膜透析患者营养、钙磷代谢状况的改善[14]。患者自我管理能力与腹膜透析并发症的发生是呈反比的，A组患者腹膜炎明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组出口处感染、心力衰竭、低钾血症、营养不良发生比例较B组均有下降的趋势，腹膜透析患者每月1次的门诊随访，可以通过交谈、体检、检验及时发现患者存在的问题，如通过随访，可从患者的主诉、尿量、超滤量、血压、浮肿、肺部啰音等情况早期发现容量超负荷问题[15]，及时通过控水、降压、利尿、增加超滤量等一系列举措有效预防心力衰竭的发生[16]。通过及时反馈居家透析情况加强护士对居家透析患者的管理，对提高治疗依从性有一定的促进作用[17]。

有文献报道[18]，在教会腹膜透析患者及其照顾者操作技术的同时，还应教给他们自我管理的技巧，唯有通过不间断的随访，持续提供自我管理知识和行为的指导，才能提高透析质量[19]。

随访间隔过长影响患者的自我管理能力，自我管理能力下降又会导致患者对规范随访重要性的认识下降[20]，两者互为因果，最终并对患者腹膜透析质量造成不可逆的影响。针对现状分析原因，并针对性进行PDCA改进，对随访间隔>1个月且自我管理能力不佳的患者分别采取社区-医院协作随访，安排周末腹膜透析随访门诊、家庭随访、微信预约等多种的措施，PDCA改进后随访间隔时间>1个月患者的比例由39.34%下降至17.24%，与PDCA前比较有明显下降（χ2=14.20，P<0.05）。规范随访可能进一步改善患者的自我管理能力，进而提高腹膜透析的质量，减少并发症的发生，这有待在进一步的研究中进行观察。

综上所述，门诊随访间隔≤1个月的腹膜透析患者自我管理能力及透析质量均明显高于间隔>1个月的患者。对随访间隔较长、自我管理能力不佳的患者采取社区-医院协作随访，安排周末腹膜透析随访门诊、家庭随访、微信预约等多种的措施，能明显减少该类患者的比例。

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（收稿日期：2021-02-25）

[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划项目（2021ZH045）