张小蓉，郭建波

0引言

原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是常见的眼科疾病，以视神经凹陷性萎缩、视野缺损、眼压升高、视力下降为主要特征，严重者可致盲，致盲率可约达9%，严重危害患者健康[1]。目前，药物治疗是POAG的常用疗法，其中马来酸噻吗洛尔滴眼液是常用的药物，但其临床效果一般，故如何提高疗效是人们关注的热点[1-2]。而有研究显示，中医药物已被应用于POAG辅助治疗中，通过以活血化瘀、益精补阳之法治之，有助于改善患者眼压及视力[3]。对此，本研究对POAG患者给予益精补阳还五汤联合马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗，探讨其对患者眼血供、眼压及视力的影响，为临床提供参考，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象选取2018-02/2020-02本院POAG患者120例240眼，依据随机表分为汤液组(60例120眼)和滴眼组(60例120眼)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则。纳入标准：(1)符合《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)》[4]中POAG诊断标准；(2)裂隙灯检查示泪腺分泌、泪膜稳定性、角膜等正常；(3)年龄>18岁，无精神病病史；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)治疗前1mo有吲哚美辛、阿司匹林、糖皮质激素等药物治疗史；(2)有心、肝、肾等严重疾病；(3)有眼内活动性出血、沙眼、泪囊炎、角膜炎、结膜炎等其他眼病；(4)先天性或闭角型青光眼者。汤液组和滴眼组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1治疗方法滴眼组给予马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗，1滴/次，早晚各1次，共3mo；汤液组在滴眼组基础上给予益精补阳还五汤治疗，组方为黄芪50g，葛根30g，枸杞子、菟丝子、川芎、赤芍、当归尾各10g，红花6g，水煎至剩汤液400mL，分早晚口服，每次200mL，1剂量/天，共3mo。

1.2.2指标观察比较两组眼血供、眼压、视力、视野、疗效、不良反应。眼血供：于治疗前、治疗3mo后以ACUSON S2000彩超扫描仪测定视网膜中央动脉(central retinal artery，CRA)和睫状后动脉(posterior ciliary artery，PCA)的舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSA)、阻力指数(resistance index，RI)，测3次取均值。眼压：于治疗前、治疗3mo后以Goldmann压平眼压计测定24h眼压，即自检测日早上7∶30至次日早上7∶30，每2h检测1次，共测12次，取均值。视力：于治疗前、治疗3mo后以国际标准视力表测定视力，测3次取均值。视野：于治疗前、治疗3mo后以自动视野计检测平均视敏度(mean sensitivity，MS)、平均视野缺损(mean deviation，MD)。疗效[5]：于治疗3mo后评估，视力提高2行或视野扩大>5°为显效，视力提高1行或视野扩大1°～5°为有效，未达上述标准为无效，有效率=(显效数+有效数)/总数×100%。不良反应：复诊时监测血常规、肝肾功能、心电图等，并记录治疗期间眼烧灼感、头晕、嗜睡、恶心/呕吐等。

2结果

2.1两组CRA的EDV、PSA、RI比较汤液组和滴眼组治疗前CRA的EDV、PSA、RI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，汤液组和滴眼组治疗后CRA的EDV、PSA明显高于治疗前，汤液组和滴眼组治疗后CRA的RI明显低于治疗前，汤液组治疗后CRA的EDV、PSA明显高于滴眼组，汤液组治疗后CRA的RI明显低于滴眼组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.2两组PCA的EDV、PSA、RI比较汤液组和滴眼组治疗前PCA的EDV、PSA、RI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，汤液组和滴眼组治疗后PCA的EDV、PSA明显高于治疗前，汤液组和滴眼组治疗后PCA的RI明显低于治疗前，汤液组治疗后PCA的EDV、PSA明显高于滴眼组，汤液组治疗后PCA的RI明显低于滴眼组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。

2.3两组眼压及视力比较汤液组和滴眼组治疗前眼压及视力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，汤液组和滴眼组治疗后眼压明显低于治疗前，汤液组和滴眼组治疗后视力明显好于治疗前，汤液组治疗后眼压明显低于滴眼组，汤液组治疗后视力明显好于滴眼组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

2.4两组视野比较汤液组和滴眼组治疗前MS、MD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，汤液组和滴眼组治疗后MD明显低于治疗前，汤液组和滴眼组治疗后MS明显高于治疗前，汤液组治疗后MD明显低于滴眼组，汤液组治疗后MS明显高于滴眼组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表5。

2.5两组疗效比较汤液组治疗有效率明显高于滴眼组，差异有统计学意义(χ2=4.227，P=0.040)，见表6。

2.6两组不良反应比较汤液组和滴眼组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.370，P=0.543)，且两组均无心、肝、肾等功能严重损伤，见表7。

3讨论

3.1马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗POAG的问题分析POAG是致盲发病率仅次于白内障的眼病，主要由视网膜神经节轴突及其细胞丢失所致视神经损害及纤维层缺损引起，主要表现为视力受损、眼压升高、前房角开放，可对视觉功能造成不可逆损害[6-7]。而马来酸噻吗洛尔滴眼液是POAG常用的药物，其为非选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂，通过阻滞β1、β2受体可产生抑制房水生成而起降眼压的效果[8-9]。但在临床治疗中，POAG除房水平衡功能受损所致眼压升高外，还与静脉压升高、视神经供血不足等有关，单纯马来酸噻吗洛尔滴眼液的治疗作用单一，部分患者易导致疗效欠佳[10-11]。

表2 两组治疗前后CRA的EDV、PSA、RI比较

表3 两组治疗前后PCA的EDV、PSA、RI比较

表4 两组治疗前后眼压及视力比较

表5 两组治疗前后MS、MD比较

表6 两组疗效比较 眼(%)

表7 两组不良反应比较 例(%)

3.2益精补阳还五汤联合马来酸噻吗洛尔滴眼液对POAG的治疗作用中医学认为，POAG属五风内障中的“青风内障”范畴，多因五志过极、肝郁气结、气血淤滞，使头部玄府、经脉等闭塞不通或得不到濡养所致，最终致神经损害、视力下降、视野缺损而发病，故应以益气活血、通窍明目、益精启玄治之[12-13]。此外，血流学说认为，POAG神经损害与眼部血流改变有关，视盘及视网膜动脉血流异常可能会使视盘小片区域血管荧光充盈减少及荧光素渗漏，从而导致眼压升高和视力、视野下降[14]。而相关研究表明，EDV、PSA、RI是临床常用的血流指标，通过检测CRA和PCA的EDV、PSA、RI可反映POAG患者视盘及视网膜动脉血流状况[14]。

本研究以益精补阳还五汤联合马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗POAG，发现汤液组和滴眼组治疗后CRA和PCA的EDV、PSA及视力、MS高于治疗前，且汤液组更高，两组治疗后CRA、PCA的RI及眼压、MD低于治疗前，且汤液组更低，表明该疗法能改善患者眼血供、眼压及视力。这可能由于本研究联合益精补阳还五汤治疗中，黄芪为君药，起气旺血行、通经活络、祛瘀益气之效；葛根、川芎、赤芍、当归尾、红花为臣药，有活血化瘀、升阳补中之功；枸杞子、菟丝子为佐药，助以补益肝肾、旺气益精之用；川芎为使药，引诸药上行于头目之用；诸药共奏活血、化瘀、益气、明目之妙用[10-11]。现代药理学表明，黄芪、川芎、红花、当归等具有舒张血管，改善血液外周阻力、加快微循环等作用，葛根、枸杞子、菟丝子、赤芍尾等具有改善视网膜血供、保护血管内皮细胞、促进组织修复的作用[14-15]。因此，本研究认为联合益精补阳还五汤可能能够有效改善POAG患者CRA和PCA等眼部血供，改善患者静脉压升高、视神经供血不足等而进一步降低眼内压，有利于减轻患者视力损害，从而提高疗效。而本研究还发现汤液组治疗有效率明显高于滴眼组，此与崔庆霞等[16]研究显示联合中医药治疗可提高疗效的结果相似，进一步说明益精补阳还五汤联合马来酸噻吗洛尔滴眼液可提高POAG患者疗效。这可能由于马来酸噻吗洛尔滴眼液能够通过阻滞β1、β2受体来抑制POAG患者房水生成，起降眼压的作用；而联合益精补阳还五汤则可能能够进一步改善POAG患者血供、眼压及视力；二者联用可能产生了疗效叠加的作用，从而提高了POAG疗效，最终进一步改善了患者视力、视野。

3.3益精补阳还五汤联合马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗POAG的安全性本研究还发现汤液组和滴眼组不良反应发生率基本相同，表明益精补阳还五汤联合马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗POAG的安全性好，不会显著增加患者眼烧灼感、头晕、嗜睡、恶心/呕吐等发生，提示该疗法治疗POAG是安全可行的。

综上所述，益精补阳还五汤联合马来酸噻吗洛尔滴眼液可有效改善POAG患者眼血供、眼压及视力、视野，提高了疗效，且安全性好。但本研究也具有一定局限性，如益精补阳还五汤对POAG的治疗作用机制复杂，且本次为单中心、小样本的研究，尚不足以代表所有病患情况，今后还需更深入、更大样本的研究。