梁赤波 刘汉海 钟署娥

东莞市长安镇社区卫生服务中心 523850

随着我国人口老龄化的进程加快，社区多病共存的慢性病患者人数日益增多［1］，常见的慢性病为脑卒中、高脂血症、糖尿病、高血压等，因病因复杂，病情迁延不愈，生存质量严重降低，同时给社会及家庭造成严重的经济及精神负担［2］。有研究表明，对社区多病共存患者进行全科医疗照顾的家庭医生签约服务，可显著改善及提高患者的生存质量。本团队2018 年签约1 例多病共存的2 型糖尿病患者，经过签约家庭医生团队的综合健康管理，效果良好，现报道如下。

1 病例介绍

朱某某，男，65 岁，初中文化，5 年前退休在家；糖尿病史18 年、高血压病史10 年、高脂血症、结肠癌术后8 年（无造瘘口），多年来一直口服消渴丸、络活喜治疗，血糖、血压控制欠佳，长期便秘、失眠。2018 年6 月2 日因反复便秘2 年余、胸闷1 个月住院治疗，住院期间完善相关检查：空腹血糖11.62 mmol/L、餐后2 h 血糖16.58 mmol/L、糖化血红蛋白9.9%、尿素氮6.13 mmol/L、血肌酐72.7 μmol/L、血尿酸450 μmol/L、总胆固醇7.25 mmol/L、甘油三酯3.1 mmol/L、高密度脂蛋白2.10 mmol/L、低密度脂蛋白4.01 mmol/L，空腹血清C 肽1.0 ng/ml，餐后2 h 血清C 肽3.76 ng/ml，心能、肝功、肾功、大小便、肿瘤指标、心电图、胃镜、结肠镜、冠脉CTA均未见明显异常。父母均有高脂血症、高血压病史，妻子、女儿体健，无吸烟史，已戒酒。住院治疗方案：诺和锐特充10 U、8 U、8 U 早中晚餐前注射，甘精胰岛素18 U 睡前注射，拜糖平50 mg po tid，络活喜1片po qd，阿托伐他汀钙片20 mg po qn，拜阿斯匹林0.1 g po qn，复方血栓通胶囊3粒tid，酒石酸唑吡坦片10 mg prn，2018 年6 月7 日出院，出院时一般情况好，胸闷明显减轻，考虑胸闷与失眠有关，无其他不适。……