魏汉平 焦志敏 袁晓亮 刘晓武 史红雷

江苏大学附属武进医院泌尿外科，常州 213002

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一，以上尿路结石多见，临床表现为肾绞痛、血尿、恶心呕吐等，结石梗阻可导致肾积水、肾功能损害、泌尿系感染等不良后果，严重者可危及生命。因上尿路结石梗阻导致的尿源性感染在临床中较常见，轻症者仅表现为腰痛及炎症指标升高，如不重视或延误治疗可进展为尿源性脓毒血症、甚至脓毒症休克及多器官功能衰竭，一旦出现脓毒症休克，病死率可达40%～60%［1］。因此上尿路结石合并尿源性感染已经越来越受到人们的重视，早期诊断、及时解除梗阻是治疗成功的关键。本科自2016年12月至2019年12月共收治上尿路结石合并尿源性感染患者42 例，通过及时合理的治疗，均取得了良好的治疗效果，本人也有了一点治疗上尿路结石合并尿源性感染的心得体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组42 例患者，男性22 例，女性20 例，年龄范围34～86 岁，平均年龄56 岁。其中单侧输尿管结石32 例，双侧输尿管结石6 例，肾结石4 例。多发结石36 例，单发结石6 例。结石直径范围0.9～2.6 cm，平均直径1.5 cm。全部42 例患者中合并高血压病13 例，合并糖尿病7 例。根据患者的临床资料结合患者的临床表现，依据2014 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［2］及2014 版《中国严重脓毒血症/脓毒症休克指南》［3］标准，42例患者尿白细胞均有不同程度升高，根据感染严重程度分别诊断为常规尿源性感染、全身严重反应综合征（SIRS）、脓毒血症及脓毒症休克。其中常规尿源性感染21 例，其临床资料如下：有发热症状者5 例，最高体温达38.3℃；血白细胞计数升高者16 例，最高为18.07×109/L；21 例患者C 反应蛋白（CRP）均有不同程度升高，最高达182 mg/L；降钙素原（PCT）升高者15 例，最高为2.61 ng/ml。尿培养阳性者4 例，其中大肠埃希菌2 例、弗劳地枸橼酸杆菌1 例、铜绿假单胞菌1 例。全身炎症反应综合征7 例，临床资料如下：7 患者均有不同程度发热，体温最高达39.5℃。血白细胞计数均升高：9.65～17.20×109/L。CRP 为32.8～230 mg/L；PCT 均升高：0.08～6.67 ng/ml，尿培养阳性者2 例，其中大肠埃希菌1 例、铜绿假单胞菌1例。脓毒血症13例，临床资料如下：13例患者体温均明显升高，最高达40℃，伴有畏寒寒战症状4 例，13 例患者血白细胞计数升高明显，大多在20×109/L 以上，最高达30×109/L。CRP 及PCT 均明显升高，血、尿培养均阳性者4 例，培养结果均为大肠埃希菌；单纯尿培养阳性者2 例，培养结果均为大肠埃希菌。脓毒症休克1 例，其血白细胞17.20×109/L，CRP 为263 mg/L，PCT＞100 ng/ml，血、尿培养结果为大肠埃希菌。

1.2 治疗方法 1 例脓毒症休克患者急诊接诊后直接转入ICU，采用亚胺培南抗感染、去甲肾上腺素泵入维持血压、扩容、补液支持治疗，炎症明显好转后在局麻下行输尿管镜下D-J 管置入术。其余患者收住普通病房，完善各项相关检查，行全腹部CT 平扫检查明确结石部位、大小及梗阻情况，完善炎症指标（血常规、CRP、PCT、中段尿培养、血培养等）检查，评估患者感染严重程度，如初步判断为常规尿源性感染，予选用针对革兰氏阴性杆菌的三代头孢菌素或酶抑制剂复合物抗生素抗感染治疗，动态复查炎症指标，密切观察患者生命体征。有糖尿病、高血压病者控制好血压血糖，炎症指标逐渐好转后根据患者具体决定是否行手术治疗清除结石、解除上尿路梗阻。本组21 例常规尿源性感染，在积极抗炎治疗后，炎症逐渐控制，其中11 例为单侧输尿管中下段结石采用经输尿管硬镜碎石治疗；2例为单侧输尿管上段结石拟二期行输尿管软镜治疗遂采用输尿管镜下D-J 管置入术；5 例为双侧输尿管结石，其中3 例采用一侧腹腔镜下输尿管切开取石术、另一侧采用输尿管镜碎石术，1 例为双侧输尿管下段结石采用双侧输尿管镜碎石术，1例为输尿管镜碎石术+对侧输尿管镜下D-J管置入术；3例肾结石一期采用经皮肾镜超声碎石术。全身炎症反应综合征患者7 例，入院后积极抗炎治疗，在血、尿培养结果出来前选用酶抑制剂复合物或碳青霉烯类抗生素加强抗感染治疗，其中5例在炎症好转后采用局麻下输尿管镜D-J管置入术，2 例一期行手术治疗（1 例为腹腔镜输尿管切开取石术，另1例为输尿管镜气压弹道碎石术）。脓毒血症13例，采用碳青霉烯类抗生素加强抗感染治疗，其中6 例患者抗感染治疗效果良好，在炎症控制后一期行输尿管镜碎石治疗；有7 例单纯抗炎治疗效果欠佳，其中5 例采用输尿管镜下D-J管置入术，1 例采用开放手术取石治疗，1 例采用经皮肾穿刺造瘘治疗。

2 结果

1 例脓毒症休克患者在ICU 抗感染、抗休克治疗后，行输尿管镜下D-J 管置入术，炎症控制后出院，二期手术治疗。常规尿源性感染患者有19 例一期经输尿管镜或经皮肾镜碎石治疗，其中有1 例患者行输尿管镜碎石术后出现尿源性脓毒血症，血、尿培养提示大肠埃希菌感染，予碳青霉烯类抗生素加强抗感染、甲强龙、扩容补液治疗后炎症控制痊愈出院。2例行输尿管镜下D-J管置入术，术后抗感染治疗、炎症控制后出院，二期手术成功。7 例全身炎症反应综合征患者，其中2 例一期手术治疗成功，5 例患者行输尿管镜下D-J 管置入术，炎症控制后出院，二期行手术治疗。13例脓毒血症患者中6例患者一期手术治疗成功，7例行输尿管镜下D-J管置入术，炎症控制后出院，二期手术治疗。

3 讨论

上尿路结石梗阻是引起尿源性感染的主要原因，上尿路结石合并尿源性感染通过早期发现，积极抗感染治疗，及时手术解除梗阻，大多预后尚可，但如未引起足够重视或延误治疗，则可能进展为尿源性脓毒血症甚至休克，危及生命，因此早期发现、积极抗感染治疗、及时手术解除梗阻是患者预后良好的关键［4］。

血常规、尿常规、CRP、PCT等是判断患者炎症程度的敏感指标，相关炎症指标值越高，表示炎症越重。患者入院后需完善相关炎症指标及血、尿培养+药敏试验检查，根据患者炎症指标判断患者炎症严重程度，积极抗感染治疗。完善尿路CT 检查明确患者结石位置、大小、数目、肾积水情况，为下一步制定手术方式提供参考。研究显示上尿路结石梗阻引起的尿源性感染致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌多见［5］。本组42 例患者中血、尿培养结果也以大肠埃希菌多见。因血培养、尿培养结果至少需24 h 以上才能出结果，且培养阳性率低，故在微生物培养结果出来前，选择针对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素抗感染治疗，如三代头孢菌素、凯伦、舒普深等药物，动态观察48～72 h，如患者炎症未见好转，及时升级抗生素如泰能、美罗培南等或选用微生物培养敏感抗生素抗感染治疗。对于PCT 极高者，发生重症脓毒血症的概率较高，需要积极控制感染、抗休克治疗，待PCT 下降后再行手术治疗［6］。除了抗感染治疗外，及时手术解除梗阻、通畅引流是控制感染的关键，如果通过前期抗炎治疗，炎症控制尚可，选择合适的病例可一期手术清除结石，解除梗阻。老年女性、糖尿病是腔内镜碎石术后发生尿源性脓毒血症的高险因素［7］，因此对于合并糖尿病的老年女性患者，在手术前除控制感染外，应控制好血糖，尽量去除发生尿源性感染的高危因素。

对于手术方式的选择，则主要根据结石的位置而定，如输尿管中下段结石，则考虑行经尿道输尿管镜碎石术，在输尿管镜进入膀胱后，通过输尿管镜向患侧输尿管置入COOK 超滑导丝，如发现输尿管开口脓尿喷出，说明上尿路炎症重，则建议放弃行输尿管镜碎石，仅通过导丝向患侧输尿管留置D-J 管，如在COOK 超滑导丝进入输尿管后输尿管开口未见明显喷脓尿，可在控制灌注泵压力情况下顺导丝向患侧输尿管进镜，进入输尿管后尽量控制灌注泵冲洗压力，输尿管镜到达结石部位后予钬激光或气压弹道碎石，尽量缩短手术时间，避免肾盂压力升高，导致尿中毒素吸收入血引起尿源性脓毒血症发生。因为我们的第一要务是打通输尿管，解除梗阻、通畅引流，而非彻底清除结石。术中如果情况允许，可酌情清除结石，尽管手术中小心操作，也难以完全避免尿源性脓毒血症的发生，本组就有1 例输尿管镜碎石术后发生尿源性脓毒血症，就证实了这一点。

对于输尿管上段结石，如果可以行腹腔镜下输尿管切开取石则尽量行腹腔镜切开取石，因腹腔镜手术相对比较安全，不会增加肾盂压力，发生尿源性脓毒血症机会小，如果输尿管上段结石位置较高或肾结石，则考虑行经皮肾镜碎石术，在穿刺成功后，如发现穿刺引流液为脓性，说明感染重，建议留置肾造瘘管充分引流，二期手术。如果穿刺成功后引流液清爽，术中也需控制好灌注泵冲洗压力及控制好手术时间，手术尽量在90 min内完成，避免长时间手术导致尿中细菌及毒素吸收引起尿源性脓毒血症发生。如果患者炎症重，药物控制效果欠佳，常需急诊引流处理，急诊引流措施包括经尿道输尿管镜下D-J 管置入或经皮肾穿刺造瘘置管引流术［8］，解除梗阻，通畅引流，术后继续抗炎治疗，待复查炎症指标正常后可出院休养，二期手术治疗。对于感染重，而上尿路结石嵌顿严重，肾脏积水不严重，在输尿管镜下留置双J管以及经皮肾镜穿刺造瘘均失败的情况下，为尽快解除梗阻，可选择开放手术取石解除梗阻，不失为一种安全有效的治疗方法。本组1 例患者经抗感染治疗后炎症控制不满意，开放手术取石后痊愈出院也证实了这一点。

对于脓毒症休克患者，因其进展快，病死率高，建议尽量送入ICU 治疗，及早选择敏感抗生素治疗是关键［9］，建议在确诊的1 h内给予碳青霉烯类药物如泰能、美罗培南等控制感染，不同时间段抽血查血培养，同时予心电血压监护监测生命体征、测中心静脉压、补液扩容、迅速给予30 ml/kg晶体液复苏，去甲肾上腺泵入维持血压。待生命体征稳定后尽早行输尿管镜下D-J 管置入术或经皮肾镜穿刺造瘘术解除梗阻，控制感染，为二期手术做好准备。本组42 例患者中有1 例入院时即表现为脓毒症休克，当时立即入住ICU，经积极治疗，炎症好转后予输尿管镜下D-J管置入术，1个月后行输尿管软镜手术治疗，取得了满意的疗效。

对于上尿路结石合并尿源性感染，只要我们足够重视，并且能通过相关检查指标及患者的临床表现准确判断病情，选择合适的抗生素抗感染，及时去除结石或留置输尿管支架管内引流，抑或经皮肾穿刺造瘘引流，二期再行手术治疗，大多能取得较好的临床治疗效果。