宋静 薛辉辉 赵云霞

聊城市茌平区人民医院妇产科，山东 252100

骨盆疼痛和不育症的女性中，卵巢子宫内膜瘤的发生率为17%～44%。从子宫内膜瘤的生理病理变化到不同的治疗形式，有关方面存在很大的争议［1］。治疗可以包括保守治疗或手术。外科手术包括从子宫内膜瘤抽吸出巧克力色的液体，引流囊肿，随后进行双极凝血，开窗和激光消融，在完全切除子宫内膜瘤壁的情况下行膀胱切除术，在特殊情况下甚至行卵巢切除术［2］。当需要手术时，腹腔镜切除术似乎是理想的治疗选择。该手术在改善骨盆疼痛和降低子宫内膜瘤复发率方面提供了有利的结果［3］。然而，该技术并非没有风险，并且可能由于健康卵巢实质的无意清除或凝血对出血点的热效应而导致卵巢功能受损。子宫内膜瘤的外科治疗会损害卵巢功能的发现导致进行了数项研究，从而产生了数百篇有关该主题的出版物。但是，没有找到明确的答案。尽管一些研究得出的结论是手术是卵巢损害的原因，但其他研究则报道说，患者患有子宫内膜瘤这一事实证明了这种损害是合理的，因为这种疾病本身是主要原因［4］。对于所使用的外科手术技术，大多数研究者都认为，与缝合止血或使用止血剂相比，使用双极电凝可导致卵巢功能下降［5］。然而，现有证据尚无定论，因为一些研究未能发现卵巢功能显著下降［6］。最常用的方法是测量抗苗勒管激素（Anti-Müllerian hormone，AMH）和FSH 的水平，并通过超声进行肛门卵泡计数（Anal Follicle Count，AFC）［7］。一些研究发现AMH 是最准确的，因为这种方法可以提供系统的评估，在月经周期内变化不大［8］。本研究就以电凝止血和缝合止血两种不同止血方式探讨对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后对残留卵巢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入研究的实验对象为100例接受子宫内膜异位症腹腔镜卵巢囊肿切除术治疗的患者，采集时间为2018 年4 月至2019 年10 月。患者年龄范围21～40 岁，年龄（31.96±5.28）岁，囊肿分类中卵巢巧克力囊肿36例，卵巢畸胎瘤25例，卵巢粘液囊腺瘤20例，其他类型囊肿19 例。根据研究目的将术后止血形式分为电凝止血组（n＝50）和缝合止血组（n＝50），参与研究患者都签署了知情同意书，两组患者一般资料比较均无统计学差异。

1.1.1 入组标准 年满18 岁的女性；具有定期的月经周期（21～35 d）；诊断为子宫内膜异位的单侧卵巢囊肿；不育或持续性结膜所致的囊肿。

1.1.2 排除标准 先前进行过卵巢手术史；内分泌功能障碍（糖尿病，甲状腺疾病，高泌乳素血症，肾上腺疾病，多囊卵巢综合征）；在过去3 个月中使用激素；怀疑需要卵巢切除的恶性卵巢肿瘤；化疗或放疗史；凝血障碍；怀孕和自身免疫性疾病。

1.1.3 医学伦理学问题 所有参与者都将被告知研究目的，并且只有在他们同意参加并签署知情同意书的情况下才被纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术程序 同一名外科医生将执行所有外科手术，参与者在全身麻醉下处于半截石术位置。气腹注入后，将对脐部进行10 mm 的脐孔部穿刺。右侧髂窝、左侧髂窝和耻骨上区域将再进行3 个5 mm 穿刺。如果需要，将进行胶粘分解以将子宫与相邻结构分离。万一囊肿破裂，将吸入内含物，并彻底冲洗溢出的部位。在分配接受双极电凝的患者中，将使用双极镊子以30 W 的频率进行止血，次数尽可能少，以控制大量出血。将记录凝结点的数量，并测量每个出血点的操作时间。具有30 W 功率和Valleylab 发生器的双极电凝将计算凝结点的数量（凝血时间以秒为单位）。这些参数将有助于弄清以前的研究中任何可能的缺陷，这些缺陷未能指定凝结点的数量或每个凝结点的持续时间。在被分配为通过腹腔镜缝合止血的患者中，该过程将涉及简单的卵巢内缝合（1 或2 节，Vicryl 为2节），并计算缝合的数量。

1.2.2 卵巢储备评估程序 卵巢储备将通过测量AMH 并通过超声检查在4 个不同的时刻进行AFC 来评估：手术前和手术后1、3、6 个月。从每个参与者获得血清样品，并离心10 min，以分离出细胞内容物和碎片。每个血清样品将转移到聚丙烯试管中，并保存在-80℃下。AMH 水平将使用酶联免疫吸附测定（ELISA）进行定量测量，检测灵敏度为0.006 ng/ml。经阴道超声检查是否在增生初期（月经周期的第3～7天）进行AFC，并且应考虑直径小于10 mm的卵泡总数。

1.2.3 手术相关指标统计 通过估计手术期间的失血量和腹腔镜卵巢囊肿切除术后的血清血红蛋白变化来评估术后出血。根据吸液和冲洗液的量确定估计的失血量，并根据术后1 d 的血红蛋白与术前血红蛋白的差异计算血清血红蛋白的变化。术后住院时间定义为手术当天的住院时间。

1.3 统计分析 选用SPSS 软件统一处理本次研究的数据，其中计数资料用例（%）表示，比较实施χ2检验；计量资料用均数±标准差（± s）表示，比较实施独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究共涉及100例腹腔镜卵巢囊肿切除术患者，每组50 例，其中电凝止血组年龄（31.76±4.42）岁，肿瘤直径（5.57±2.16）cm，月经周期（28.67±1.24）d，术后病理结果统计多数为卵巢巧克力囊肿17 例（34.00%）和卵巢畸胎瘤15例（30.00%）；缝合止血组患者年龄（32.14±4.56）岁，肿瘤直径（6.02±2.34）cm，月经周期（28.51±1.37）d，其中卵巢巧克力囊肿19 例（38.00%）。两组患者一般资料统计差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 术前和术后3 个月FSH、E2、LH 水平比较 术前和术后3 个月分别对两组患者进行FSH、E2、LH 水平检测，术前激素水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后3 个月缝合止血组较电凝止血组FSH 水平降低（P＜0.05），E2 水平升高（P＜0.05），LH 水平两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 患者卵泡及卵巢间质PSV 比较 术前和术后3个月分别对两组患者卵巢卵泡个数及卵巢间质PSV 进行比较，术前两组患者的卵泡个数及PSV 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后3 个月缝合止血组较电凝止血组的卵泡个数和PSV 升高（均P＜0.05），缝合止血组患者的卵巢功能较电凝止血组好，见表3。

2.4 患者的手术相关指标比较 统计两组患者的手术时长、出血量、术后感染率、AMH 降低率，两组患者手术时间、住院天数、术后感染率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），缝合止血组较电凝止血组的术中失血量及AMH降低率降低（均P＜0.05），见表4。

表1 两组患者一般资料统计

表2 FSH、E2、LH水平（ ± s）

表2 FSH、E2、LH水平（ ± s）

指标FSH（mIU/ml）E2（pmol/L）LH（mIU/ml）时间术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月P值0.582＜0.001 0.646＜0.001 0.174-电凝止血组（n＝50）6.68±1.26 15.28±3.69 61.82±5.19 33.68±9.02 7.69±1.54 7.45±2.02缝合止血组（n＝50）6.53±1.45 8.16±2.41 62.31±5.44 51.04±8.65 7.31±1.22 7.45±1.39 t值0.552 11.423 0.461 9.822 1.368-

表3 患者卵泡和PSV比较（ ± s）

表3 患者卵泡和PSV比较（ ± s）

指标卵巢卵泡数（个）PSV（m/s）时间术前术后3个月术前术后3个月电凝止血组（n＝50）6.27±2.03 3.22±1.14 0.084±0.015 0.059±0.011缝合止血组（n＝50）6.17±1.98 4.68±1.35 0.086±0.016 0.071±0.012 t值0.249 5.843 0.645 5.212 P值0.804＜0.001 0.520＜0.001

表4 患者的手术相关指标比较

3 讨论

尽管腹腔镜囊肿切除术是治疗子宫内膜瘤的金标准，但即使有经验的外科医生进行手术，仍存在一些可能损害卵巢功能的风险［9］。关于哪种止血技术在剥离卵巢囊肿后对卵巢实质的损害较小，在文献中存在相当多的争议［10］。卵巢储备被称为残留在卵巢中的功能性潜能。这可以通过在超声检查中检查卵巢体积和AFC 或使用血清标志物（例如刺激基础卵泡的激素，抑制素B 和AMH）来评估［11］。在许多评估卵巢储备的方法中，我们使用AMH 是因为它易于测量且最可靠。AMH 是由窦前和小窦卵泡中的颗粒细胞产生的［12］。因此，它间接代表卵泡总数，与卵巢卵泡计数相似，具有预测卵巢反应的性能。据报道，由于周期低，AMH比FSH 和抑制素B 有更好变化性；它也不受口服避孕药和促性腺激素释放激素的影响［13］。因此，许多研究人员已开始使用血清AMH 水平来评估由妇科疾病和手术干预引起的卵巢损害。卵巢的子宫内膜异位可能会导致健康组织的体积减少，因此怀疑对卵巢储备有负面影响［14］。已知通过切除卵巢囊肿等外科手术可显著降低血清AMH 水平，卵巢血管损伤和过度切除卵巢组织会导致卵巢功能衰竭。鉴于卵巢子宫内膜异位囊肿的性质加上囊肿切除术后可能的创伤性损害，人们对术后卵巢储备存在担忧。与其他良性卵巢肿瘤相比，子宫内膜异位囊肿切除术后血清AMH 水平下降的研究引起了人们的关注［15］。考虑到后果，对子宫内膜异位卵巢囊肿在切除术中避免额外的损害尤为重要。传统上，建议让卵巢缺损自行愈合。但是，在持续流血的情况下，还可以进行其他干预措施，例如CO2激光、双极电凝或缝合。在单侧和双侧子宫内膜异位囊肿中进行的研究表明，使用双极电流进行的切除术和汽化术都可以降低卵巢储备，这表明需要更有效的手术方法来预防卵巢损伤［16］。因此，有许多研究在寻找实现止血的有效方法，同时保持卵巢功能。随着腹腔镜手术趋势的增加，缝合方法可能具有挑战性，并且可能需要更多年的高级外科培训。我们的研究有一些局限性。首先，我们研究的患者接受了短期随访，3个月后没有进一步的AMH 评估。未来的研究需要更长的随访期，包括连续的AMH 实验室测试和对实际生育率的评估。其次，我们研究的所有患者均接受了腹腔镜内窥镜单点手术。因此，我们无法评估手术技术对卵巢储备的影响。一项研究认为与传统的多孔腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术难度更大，因此可能对卵巢储备有害。他们发现，在第4～6 周，单孔手术组的AMH 和AFC 在统计学上有显著下降。与常规腹腔镜检查组相比，差异有统计学意义。

我们的主要目标是确定在子宫内膜异位症的腹腔镜卵巢囊肿切除术后，使用局部缝合止血是否会导致卵巢储备的显著差异。在卵巢功能（如FSH、E2、LH）、AMH 水平及AMH 下降率比较上，缝合技术对卵巢的损害程度低于电凝。必须考虑的另一点是，将子宫内膜异位囊肿与其他类型的囊肿进行比较时，即使在手术前，子宫内膜异位囊肿的AMH 水平似乎也较低。手术后无论囊肿的病因如何，似乎都有类似的减少；卵巢囊肿是常见的妇科问题，约有6.6%的育龄妇女会发生这种情况［17-18］，对于不育患者和需要进一步生育的患者，手术决定更为重要。

综上所述，腹腔镜手术是卵巢囊肿切除术的首选手术技术，而采用缝合止血可降低手术对卵巢功能的影响。