吴红利,李清平,李大为

(浙江省舟山市中医院:1.麻醉科；2.骨科 316000)

随着机体功能的退化，老年人对膝关节置换术等手术的耐受性降低[1]。手术创伤和麻醉药物常引起不同程度的炎性反应和应激反应等，而神经系统应激下炎性反应直接表现为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)[2-3]。制订、完善合理的手术和麻醉方案可减轻对老年手术患者的刺激，促进患者康复。周围神经阻滞作用于手术部位支配神经，具有作用局限、适应证广泛及对机体影响小等特点，尤其适用于高龄骨科手术患者[4-5]。作为膝关节手术中常用麻醉方式，周围神经阻滞对患者围术期的影响是近年来的研究热点。本研究拟分析不同麻醉方式对患者应激反应和认知功能的影响，以明确股神经阻滞在膝关节置换术中的应用优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年1月本院收治的择期行膝关节置换术的患者104例，按照随机数字表法平均分成全身麻醉组(简称全麻组)和联合组。全麻组男29例，女23例，平均年龄(61.50±10.50)岁；联合组男30例，女22例，平均年龄(62.15±12.16)岁。两组一般资料、手术基本情况及维持麻醉期用药量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：首次行择期单膝关节置换术；ASAⅠ～Ⅱ级；年龄50～75岁；患者均签订知情同意书。排除标准：有膝关节手术史者；有神经系统疾病者；对麻醉药品过敏者。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.3 麻醉方案

患者入室后接Intellivue MP50检测仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。全麻组行全身静脉麻醉，联合组在麻醉诱导前行超声引导股神经阻滞，使用高频超声探头于腹股沟水平定位股动脉，然后确定股静脉与股神经位置，平行进针后注射20 mL 0.375%的罗哌卡因诱导股神经阻滞。患者静脉滴注咪达唑仑(0.05 mg/kg)+舒芬太尼(0.3～0.6 μg/kg)+丙泊酚(1～1.5 mg/kg)+罗库溴铵(0.6 mg/kg)诱导麻醉；行气管插管后接机械通气，以5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1+顺式阿曲库铵1～2 μg·kg-1·min-1维持麻醉，维持BIS为40～55。术后均行静脉自控镇痛。

1.4 观察指标

在术前1 h，术后1 d、2 d及3 d同一时间点抽取静脉血分离血清。利用免疫透射比浊法检测血清皮质醇(cortisol，COR)水平；利用酶联免疫吸附试验检测血清促肾上腺皮质激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)水平。早晨COR参考值80～550 nmol/L；早晨ACTH参考值10～52 pg/mL。并使用简易精神状况量表(Minimental State Examination，MMSE)进行认知功能测评[6]：MMSE包括定向、记忆、注意力和计算、语言及短期回忆等5项能力评分，总分为30分，低于23分为POCD，23～30分为正常。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组COR、ACTH水平比较

术前两组患者血清COR和ACTH水平无明显差异(P>0.05)，术后1 d、2 d及3 d血清COR和ACTH均较术前明显增高(P<0.05)。且术后1 d与2 d联合组血清COR和ACTH水平均显著低于全麻组(P<0.05)。术后3 d两组COR和ACTH水平比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者COR、ACTH水平变化

2.2 两组MMSE评分比较

术前两组患者MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d和2 d两组患者MMSE评分均明显降低，且联合组MMSE评分明显高于全麻组(P<0.05)。术后3 d，两组MMSE评分与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者MMSE评分情况分)

2.3 两组POCD发生情况

术后1 d和2 d联合组POCD发生率均明显低于全麻组(P<0.05)；术后3 d，两组POCD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；联合组术后3 d内POCD总发生率明显低于全麻组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后POCD发生情况比较[n(%)]

b：P<0.05，与全麻组比较。

3 讨 论

膝关节置换术是高龄人群常见的骨科手术，由于手术创伤较大，且患者对手术治疗的耐受性降低，所以对治疗方案的要求更高[7]。临床研究发现，老年人术后易发生焦虑、记忆力减弱等认知损伤，在手术治疗中需尽可能避免术后这些并发症的发生[8-9]。因此，关于老年患者手术及麻醉方案的选择、优化有重要应用价值。

关于应激水平的判定尚无明确的标准，多通过监测血液中相关激素或炎性因子水平作为依据。其中COR和ACTH在机体应激状态下会快速释放，能较敏感地反映应激水平的变化，也是临床研究中的常用指标[10-11]。本研究对不同时刻血清COR和ACTH水平分析显示，膝关节置换术对老年人应激水平有明显刺激作用，术后COR和ACTH水平均明显升高，该结果与其他类型手术中的研究一致[12-13]。而术后疼痛或伤口创伤可能是应激水平短时间内没恢复的原因。麻醉药物刺激是诱发应激的一个因素，而神经阻滞能阻断下肢交感神经传导，一定程度上缓解手术创伤引起的儿茶酚胺类介质过度释放，表现为对应激反应的抑制作用[14-15]。本研究中，全身麻醉联合股神经阻滞的患者术后COR和ACTH恢复较快，也证实了联合麻醉方案对患者应激作用的保护作用。

麻醉药物在影响包膜离子通透性的同时，能引起认知损伤等脑组织功能性变化；而老年人神经系统退化及对药物耐受性降低，更易发生术后POCD[16]。研究发现，手术麻醉能刺激机体炎性反应的发生和皮质醇等激素的合成与释放，进而对海马神经元造成短暂损伤[17-19]。罗如意等[20]研究认为围术期POCD发生与麻醉药物的使用有关。本研究也表明，膝关节置换术患者术后会发生不同程度的认知功能改变，而这种改变多可自行恢复。比较两组MMSE评分结果显示，股神经阻滞联合全身麻醉对高龄患者术后认知功能的影响较小，且诱发POCD的可能性更小。这与股神经阻滞联合全身麻醉对应激水平的影响作用一致，可能是减少认知功能障碍发生的重要因素。