杨 敏 唐 诗 辛 颖

1 病例资料

入院查体：身高109 cm(P25～P50)，体重20.7 kg(P75～P90)，神志清楚，双侧肘外翻，周身皮肤无牛奶咖啡斑，面容无特殊，无颈蹼，无高腭弓，双侧乳房B3期，双乳距略宽，乳晕颜色略深，可触及大小约1 cm×1 cm硬结，心、肺、腹查体未及异常。无阴毛，大小阴唇可见少量色素沉着，阴道口可见白色分泌物。

实验室和辅助检查：性激素中黄体生成素(LH)2.67 mIU·mL-1，卵泡刺激素(FSH)7.12 mIU·mL-1，雌二醇(E2)25 pg·mL-1，孕酮2.24 ng·mL-1, 睾酮<0.1 ng·mL-1，人绒毛膜促性腺激素(HCG)<0.5 mIU·mL-1，甲胎蛋白(AFP)1.31(参考值：0～9)ng·mL-1，癌胚抗原(CEA)2.58(参考值：0～5) ng·mL-1。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)5.35(参考值：2.63～5.71)pmol·L-1，游离甲状腺素(FT4)11.74(参考值：9.01～19.05)pmol·L-1，促甲状腺素(TSH)3.52(参考值：0.3～4.8)μIU·mL-1。促肾上腺皮质激素(ACTH，8∶00)：14.7(参考值：7.2～63.3)pg·mL-1，皮质醇(COR，8∶00)为10.21(参考值：6.02～18.40) μg·dL-1, 17α羟孕酮1.52(参考值：0.07～1.70)ng·mL-1。黄体生成素释放激素(LHRH)激发试验，LH峰值16.61 mIU·mL-1(出现在用药后30 min)，FSH峰值20.66 mIU·mL-1(出现在用药后120 min)，LH峰值/FSH峰值0.8，提示中枢性性早熟(CPP)。骨龄11岁(G-P图谱法，图1A)。子宫附件超声：子宫大小3.5 cm×2.2 cm×1.1 cm，子宫内膜厚约0.1 cm，左卵巢1.6 cm×1.0 cm，右卵巢1.6 cm×0.8 cm。垂体MR提示垂体饱满。

入院治疗：予曲普瑞林(达菲林)2.6 mg(120 μg·kg-1)肌肉注射，每28 d注射1次，首次注射后12 d出现少量阴道流血，持续3 d，后未再出现阴道流血。

出院1个月后染色体结果回报提示47，XXX(图1B)。进一步完善性染色体荧光原位杂交(FISH)检测，采用CEPX探针，显示1、2、3个信号的细胞分别为30.1%、14.1%、55.8%。提示X染色体特异性探针片段位点为嵌合体，染色体核型45，X/46，XX/47，XXX(图1C)。心脏超声未见异常。双侧肾脏输尿管超声提示右重肾或双肾盂。性早熟相关基因panel(KISS1、KISS1R、DLK1和MKRN3)检测未发现与疾病相关的明确致病性变异。

图1 患儿骨龄片、外周血染色体核型分析及FISH检测

诊断：嵌合型Turner综合征(TS)，CPP。

随访：出院后1年内患儿继续接受曲普瑞林(2.6 mg)治疗。出院后3个月、7个月和1年随访，患儿生长减速、子宫和卵巢大小有逐渐增大趋势，LH和FSH水平降低(表1)。1年内生长减速，预测终身高明显矮小，由于个人原因未同意生长激素治疗。

表1 患儿临床诊疗及随访信息

2 讨论

本文报告1例以性早熟为主要表现、外周血淋巴细胞核型为47，XXX的女童，进一步完善性染色体FISH检测证实为嵌合型TS的病例。Hook等[1-3]指出染色体嵌合现象的诊断，依赖于组织类型、可检测的细胞数量及采用技术手段的敏感性等，可能会出现选择手段的问题导致细胞系的消失，并提出“隐匿性嵌合体”存在的可能性。……