吴永芳 韩俊彦 蒋思远 曹 云

随着围生医学的发展和危重新生儿救治水平的提高，早产儿，尤其是极早早产儿的存活率已明显提高，但早产儿支气管肺发育不良(BPD)的发生率呈现逐年上升的趋势[1-4]。BPD是未成熟肺在产前炎症、出生后多重因素作用下的损伤和修复的结果[5]。近年来，宫内炎症反应已被认为是BPD发生的重要危险因素[6]，而解脲脲原体(UU)作为宫内炎症的常见病原体[7]，与BPD发生、发展的关系受到广泛关注。既往动物实验表明UU宫内定植会促使宫内胎儿促炎因子的表达增加[8,9]、胎肺胶原纤维增多[10]，发生类似BPD的病理改变；临床研究也发现早产儿呼吸道UU定植与BPD发生风险升高有关[11-14]，也有临床研究认为UU与BPD的发生无关[15-18]；但既往研究多来自西方国家且样本量较小，国内大样本的临床证据仍不足。本研究希望通过代表性样本分析早产儿生后呼吸道UU定植与BPD发生风险之间的关系，为临床诊疗提供依据。

1 方法

1.1 研究设计 回顾性队列研究。以住院早产儿行呼吸道分泌物UU检测者为对象，UU阳性为定植、UU阴性为非定植， 出院时为队列终点，观察UU定植是否增加早产儿BPD的发生风险。

1.2 纳入标准 同时满足以下3项：①2017年4月至2019年11月生后72 h内入住复旦大学附属儿科医院NICU；②出生胎龄<32周；③住院后行呼吸道分泌物UU-DNA定量检测。

1.3 排除标准 符合以下任意1项：①严重的先天性心脏病、先天性气道畸形、先天性肺结核、先天性遗传代谢疾病；②生后28 d内死亡或自动出院(BPD结局缺失)。

1.4 资料采集

1.4.1 基本情况 ①早产儿基本情况：出生胎龄、出生体重、性别、是否单胎、分娩方式、出生后Apgar评分、是否小于胎龄儿[SGA，即出生体重小于同胎龄儿出生体重的P10(出生体重百分位数参考2013版Fenton早产儿生长曲线[19])]；②母孕期情况：母亲妊娠高血压、胎膜早破，产前至少使用过1剂糖皮质激素。

1.4.2 合并疾病及治疗情况 生后是否使用肺表面活性物质(PS)，坏死性小肠结肠炎(NEC)，晚发型败血症(LOS)，脑室内出血-脑室周围白质软化(IVH-PVL)，需治疗的早产儿视网膜病变(ROP)，需药物或外科手术干预的症状性动脉导管未闭(PDA)，UU定植后是否治疗、治疗药物及疗程。LOS、IVH-PVL、需治疗的ROP、NEC、需药物或外科手术干预的症状性PDA。均以《实用新生儿学》[20]为判断标准。

1.4.3 呼吸系统疾病结局 是否发生BPD，有创机械通气时间，总用氧时间，生后1周内最高吸氧浓度。其中BPD定义参考2001年NICHD诊断标准[21]：氧依赖(>21%)超过28 d新生儿，如出生胎龄<32周，根据校正胎龄36周或出院时需吸入氧浓度(FiO2)分为轻度(未用氧)、中度(FiO2<30%)、重度(FiO2≥30%或需机械通气)。

1.5 UU定植检测 无菌痰液收集器吸取气管导管内或咽部分泌物；应用PCR-荧光探针法(UU核酸扩增荧光定量检测试剂盒,中山大学达安基因股份有限公司，国械注准20153401995); 检测结果：UU-DNA(拷贝·mL-1)<1 000为阴性，定义为非定植；UU-DNA≥1 000为阳性，定义为定植。

1.6 统计学方法 采用Stata SE 15.1软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用xˉ±s进行描述，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料采用例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。多因素Logistic回归分析用于UU定植与呼吸系统结局间关系的分析，并对协变量(出生胎龄、出生体重、性别、分娩方式、SGA、妊娠期高血压、胎膜早破>18 h、产前使用激素、生后PS、需治疗的PDA)进行了校正。基于UU定植DNA拷贝数和初始治疗时间的AUC最佳切点分为高、低拷贝数和早、晚治疗，比较高、低拷贝数和早、晚治疗的呼吸系统结局的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间符合本文纳入标准的早产儿共432例，排除：严重先天性心脏病5例，先天性气道畸形1例，先天性结核感染2例，遗传代谢性疾病6例，28 d内放弃治疗自动出院19例，最终399例早产儿进入分析。UU定植105例(26.3%)，非定植294例。表1显示，与UU非定植相比，UU定植的胎龄和出生体重较低，且剖宫产、SGA、妊娠期高血压的比例较低，但胎膜早破的发生比例较高(P均<0.05)。住院期间LOS、颅内出血≥Ⅲ度、需要治疗的ROP、NEC≥Ⅱ期等疾病与非定植组发生率差异无统计学意义。

表1 UU定植与非定植早产儿基本特征与合并疾病比较[n(%)]

2.2 UU定植与BPD关系分析 表2显示，UU定植早产儿BPD的总体发生风险与非定植早产儿差异无统计学意义(P=0.064)，但中重度BPD发生风险升高(P=0.016)，且用氧时间(P=0.004)更长，需有创机械通气≥14 d的风险更高(P=0.038)。表3显示，校正出生胎龄、出生体重、性别、分娩方式、SGA、妊娠期高血压、胎膜早破>18 h、产前使用激素、生后PS、需治疗的PDA协变量后，UU定植与BPD及中重度BPD的总体发生风险差异均无统计学意义，但UU定植可能会增加早产儿生后1周内需高氧(>40%)呼吸支持的发生风险，aOR=4.22 (95%CI:1.34～13.26)。

表2 定植组与非定植组早产儿呼吸系统结局的比较[n(%)]

表3 早产儿UU定植与呼吸系统结局关系的多因素Logistic回归分析

2.3 UU-DNA拷贝数与呼吸系统结局的关系 UU定植105例UU-DNA拷贝数的范围1 000～3.69×108·mL-1，图1显示， UU-DNA拷贝数与BPD关系的ROC的AUC为0.64，当DNA拷贝数为4.47×105·mL-1时，敏感度为57.8%，特异度为63.6%，为最佳切点值。根据UU-DNA拷贝数是否≥4.47×105·mL-1，将UU定植的早产儿分为高和低拷贝数，表4显示，与UU定植低拷贝数相比，UU定植高拷贝数早产儿BPD的发生风险较高，有创通气时间及用氧时间较长(P<0.05)。

图1 UU拷贝数与BPD关系的ROC曲线

表4 UU定植组高、低拷贝数亚组之间呼吸系统结局比较[n(%)]

2.4 UU初始治疗时机与呼吸系统结局关系 UU定植中，100例患儿在住院期间接受大环内酯类抗生素治疗，最早于生后第1 d开始治疗，最晚于生后第77 d开始治疗。图2初始治疗时机与BPD发生风险的ROC曲线显示，AUC为0.65，敏感度为61.4%，特异度为60.6%，最佳切点值为8 d，以最佳切点值分为早治疗及晚治疗，表5显示，晚治疗早产儿的BPD发生风险较高，住院期间需有创机械通气时间及用氧时间均长于早治疗(P<0.05)。

图2 治疗开始时间与BPD关系的ROC曲线

表5 早治疗亚组和晚治疗亚组之间的呼吸系统结局比较[n(%)]

3 讨论

3.1 UU与早产 UU通常定植于人体泌尿生殖道中，在育龄期妇女中定植率高达40%～80%，母婴垂直传播率为18%～80%[22]。UU本是毒力不高的机会致病菌，但可改变多重结合抗原的相关分子表达、抑制宿主细胞防御基因的表达，易形成定植和慢性感染，再通过宿主免疫调节导致炎症损伤[23]。动物实验发现，围生期UU侵袭羊膜腔可激活母体产生多种促炎因子，尤其是IL-1β可通过干扰孕酮受体增加前列腺素水平表达，诱导宫颈成熟，引起胎膜早破和自发早产[24]。本研究发现UU定植早产儿的出生胎龄、出生体重均明显低于UU非定植，且胎膜早破的发生比例明显高于UU非定植，与既往其他临床研究结果相似[11,16,18, 25]。提示UU定植可能与早产和胎膜早破有关。

3.2 UU与BPD 呼吸道UU定植与早产儿BPD的关系尚无定论。既往Meta分析[12-14]认为UU定植可增加BPD发生的风险。2002年的1项临床研究发现[11]，UU持续定植而未清除可增加生后28 d(OR=8.7，95%CI: 3.3～23)或纠正胎龄36周(OR=38.5，95%CI: 4.0～74) BPD发生风险。近年来越来越多的研究发现两者之间并无显著相关性[15-18]。在本研究校正多种协变量后，发现UU定植与BPD的发生风险之间无明显关系，但发现其与生后1周内需高氧浓度支持的发生风险有关，提示宫内UU暴露可能发生胎儿肺损伤，进而导致早产儿在出生后需更高的氧浓度支持。动物实验也证实，猩猩羊膜腔内UU定植可使胎肺表达炎性介质增多、纤维蛋白沉积[8,10]。

3.3 UU-DNA拷贝数与BPD 本研究发现高拷贝数早产儿的有创机械通气时间和用氧时间更长，BPD和中重度BPD的发生率更高，提示高拷贝数的UU定植可能导致更为严重的肺损伤。既往国内临床分析[26]发现，UU-DNA拷贝数>2.5×104·mL-1的早产儿生后用氧时间(10 dvs6 d)和BPD发生率(25%vs0)显著高于低拷贝数组(P<0.05)。除早产儿定植拷贝数外，母亲阴道的定植拷贝数也对BPD有影响。Chun等[27]的研究显示母亲阴道内高拷贝数的UU定植与早产儿BPD发生增加有关(66%vs48%，P=0.044)。

3.4 UU的治疗与BPD 本研究发现在UU定植的早产儿中，晚治疗的有创通气时间、用氧时间、及BPD发生率均显著高于早治疗，提示早期UU清除可能有利于减轻肺损伤，对降低BPD的发生可能具有一定作用，本研究未得出UU定植与BPD发生风险相关也可能与我院UU定植早产儿中95.2%(100/105)采用药物治疗，进而降低了BPD的发生风险有关。近年来关于大环内酯类药物治疗UU与BPD的临床研究逐渐增多，目前治疗的药物包括有红霉素、阿奇霉素和克拉霉素，但治疗的用药选择和疗程仍未达成共识。近年来研究发现阿奇霉素可能在减轻肺炎症反应及纤维化的方面更优于红霉素[28]。本研究100例接受治疗的早产儿中，仅2例采用阿奇霉素治疗，其余均为环酯红霉素，因此尚不能对不同药物的治疗对BPD的影响做进一步分析。

本研究不足之处：我院为儿童专科医院，产科资料均通过母亲病史记录获得，未能详细记录母亲是否合并绒毛膜羊膜炎、产前是否应用抗生素等重要影响因素，可能导致分析存在一定的偏倚。

综上，本研究未发现呼吸道UU定植与早产儿BPD发生有关，但晚治疗及UU-DNA高拷贝数可能是发生BPD的重要风险因素。因此在临床工作中，对于呼吸道UU定植且拷贝数较高者，尽早治疗可能会降低其发生BPD的风险。