宗心南 李 辉 张亚钦 武华红

对新生儿出生时进行体格生长评价时，不仅要重视采用常见的体重、身长和头围进行的生长水平评价，也应关注基于这些指标衍生的指数指标对宫内营养状况及身体匀称度的评价。出生头围是反映新生儿宫内发育水平，尤其是大脑发育水平的重要指标[1]，不仅可用于小于胎龄儿(SGA)评价[2-3]，也可用于身体匀称性评价[4-6]。体重/头围比能较好地反映新生儿宫内营养状况[7]，一定程度反映宫内生长迟缓的不良结局[8]。1987年《小于胎龄儿诊疗常规试行草案》采用重量指数(PI)或身长/头围比对SGA进行临床匀称型与非匀称型分型[9]，至今仍未更新。本文拟从2015年6月至2018年11月中国不同胎龄新生儿体格发育调查数据中，对新生儿SGA临床匀称型与非匀称型分型重新开展数据分析，以适应临床所需。

1 方法

采用2015年6月至2018年11月中国不同胎龄新生儿体格发育调查数据[10-11]中的胎龄、体重、身长和头围数据，研究制定中国新生儿体重/头围比和身长/头围比的生长参照标准及曲线。本文方法学部分已经在本刊《中国不同胎龄新生儿生长参照标准的建立：调查方案设计和标准研制方法》[11]中做了详细描述，其中包括：①伦理和知情同意，②城市和医院抽样，③纳入和排除标准，④样本量估算，⑤胎龄定义，⑥数据采集(人口学信息、出生体重、身长、头围)，⑦质量控制，⑧数据处理与统计分析(敏感性分析、偏度及峰度分析、数据分布转换比较、样本加权论证与比较、生长模型的确定、生长曲线拟合方法)，不再展开赘述。

2 结果

2.1 参照人群基本情况 共调查24 375名出生胎龄24～42周单胎活产新生儿，其中男13 197名，女11 178名。在建立体重/头围比生长曲线时，删除：体重缺失2名、身长缺失8名、体重/头围比>(xˉ+5s)或<(xˉ-5s)17名，纳入24 348名(男13 179名、女11 169)；在建立身长/头围比生长曲线时，删除：身长缺失8名、头围缺失10名、身长/头围比>(xˉ+5s)或<(xˉ-5s)51名，纳入24 306名，其中男13 159名，女11 147名。

表1显示，男、女新生儿体重/头围比随胎龄增长呈快速增长趋势； 男、女新生儿身长/头围比随胎龄增长在胎龄37周前总体呈增长趋势，在胎龄37周后增长趋势不明显；男新生儿身长/头围比在胎龄28～32周有小幅下调，女新生儿身长/头围比在胎龄27～28周、30～31周有小幅下调。

表1 参照人群基本情况

2.2 新生儿体重/头围比和身长/头围比生长参照值及曲线 胎龄24～42周男、女新生儿体重/头围比和身长/头围比P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97生长参照值百分位见表2～3，曲线图见图1。男新生儿体重/头围比略高于女新生儿，不同胎龄P10、P50、P90上差值范围0.21～0.37 kg·m-1；男、女新生儿身长/头围比差异较小，不同胎龄P10、P50、P90差值为-0.01～0.01。图2显示，男、女新生儿体重/头围比在P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97的拟合值与实测值一致性较好；>32周胎龄男、女新生儿身长/头围比在主要百分位上的拟合值与实测值一致性较好，<32周胎龄男、女新生儿身长/头围比在主要百分位上的拟合值与实测值差异略大。

表2 不同出生胎龄新生儿体重/头围比的百分位参照标准值 (kg·m-1)

表3 不同出生胎龄新生儿身长/头围比的百分位参照标准值

3 讨论

SGA不仅是导致围生期婴儿发病和死亡的重要因素，也会增加许多成年期疾病的发病风险。目前国内外虽然对SGA的定义还存在一些争议[12]，但是将新生儿出生体重低于同胎龄、同性别参照标准的P10定义为SGA仍是最被广泛接受的划分标准[13]。由于SGA发生机制复杂、影响因素众多，预后也不尽相同，为进一步指导SGA诊断、治疗及预后管理，临床上通常会根据身体比例将SGA进一步划分为匀称型和非匀称型。目前认为匀称型SGA通常发生在孕早期，出生体重、身长和头围的生长受限都非常明显，发病率和病死率较高，生存质量也较差[14-15]；非匀称型SGA通常发生在孕晚期，与胎盘功能不全、母亲妊娠期糖尿病或高血压等疾病有关，出生体重受影响较大，身长、头围次之，如及时给予适当治疗，则预后较好[16-18]。

图1 不同出生胎龄新生儿体重/头围比和身长/头围比的百分位曲线图

图2 不同出生胎龄新生儿体重/头围比和身长/头围比的百分位拟合值与实测值比较

SGA临床分型有助于临床医生及时给予患儿适当的干预措施以降低SGA的发病率和病死率，提高生存质量。国际上有关SGA临床分型主要采用PI、上臂围/头围比和头围/腹围比[19-21]。中国主要采用1987年《小于胎龄儿诊疗常规试行草案》推荐的PI或身长/头围比进行SGA匀称型和非匀称型划分[9]，有研究显示，这2种SGA临床分型方法虽然有效，但诊断价值偏低[22-23]。SGA临床分型结果可能受参照标准及指标选择因素影响，也受参照值准确性及界值点等诸多因素的影响，需要进一步开展相关研究。

体重/头围比主要用于反映新生儿宫内营养状况与预测宫内生长迟缓不良结局[7-8,24]。体重/头围比偏低可能意味着胎儿体重受限较严重，而头围发育接近正常，基本上属于非匀称型SGA，提示胎儿生长受限可能发生在孕晚期，应及时适当补充营养，促进体格追赶生长，并关注婴儿期神经系统的早期发展情况。此外，也有应用头围/体重比评价新生儿身体比例/匀称度的文献[25-27]。

身长/头围比主要用于反映新生儿身体比例/匀称度[9,28]。该指标的理论依据是胎儿身长和头围受影响程度不一致，比如胎儿生长受限发生在孕晚期，胎儿为了生存下来，血流分布/能量供给可能会发生改变，优先保证重要器官(如大脑)发育，表现为体重受影响较大，身长也受影响但没有体重明显，头围发育基本接近正常，可能出现身长/头围比偏低的情况。由于胎儿生长受限的发生机制及影响因素非常复杂[29-30]，该理论假设仍然存在争议[31-32]。目前检索到国外采用身长/头围比进行SGA临床分型的报道较少[33-34]，但也检索到了应用头围/身长比的文献[35-36]，建议结合临床工作进一步开展身长/头围比的适用性研究。

本研究采用最新的国家调查数据，建立了中国不同胎龄新生儿体重/头围比和身长/头围比的生长参照标准，样本量大，曲线修匀方法先进，胎龄跨度大(24～42周)，能更真实地反映当今中国新生儿的生长发育状况。为方便其他研究者更好地利用该调查获得的参照数据，本研究给出了男、女新生儿体重/头围比和身长/头围比按每周胎龄的百分位参照值，旨在推动进一步开展这2项指标在新生儿营养评价、SGA临床分型等相关问题的适用性和有效性研究，以验证新生儿身体指数指标的实际应用价值。

致谢 感谢所有参与新生儿体格发育调查的新生儿及其父母；感谢所有参与新生儿体格发育调查的工作人员。