杨婧 苏建花 丁莹 郭健

慢性咳嗽是指咳嗽病程>8周，胸部体检和X线胸片无明显异常者[1]。慢性咳嗽在临床上很常见，在不吸烟的成年人群中发病率高达10%～40%，严重影响患者的日常工作和生活质量，给病人带来巨大痛苦，需要临床医师妥善应对[2-3]。基层社区卫生服务中心是咳嗽患者就诊的第一场所。因此，基层医院全科医师对慢性咳嗽知识的掌握程度往往也是决定就诊患者能否得到规范诊疗以及及时转诊的首要条件，对提高慢性咳嗽诊治水平非常重要。正因为如此，中华医学会全科医师分会联合呼吸病学分会颁布了《咳嗽基层诊疗指南(2018年)》[4]，便于以全科医生为主的全国基层医院医师学习掌握。本研究对上海基层社区卫生服务中心医院全科医生进行了慢性咳嗽相关知识的问卷调查，以了解基层全科医生对慢性咳嗽诊疗知识和诊治策略的知晓情况，为今后上海咳嗽诊治指南的基层推广提供依据和方向。

资料与方法

一、调查对象

针对上海市共16个区的基层社区卫生中心全科医生进行随机问卷调查，不限性别、年龄、职称、学历。

二、问卷设计

参照2015版咳嗽的诊断与治疗指南[1]的相关内容设计慢性咳嗽知晓度问卷调查，其中包括咳嗽患者常用药物、用药注意事项、慢性咳嗽诊断标准、经验性治疗原则的认知等，以单选题为主(20/25，80.00%)。

三、调查方法

调查人员由上海市浦东新区康桥社区卫生服务中心和宝山区仁和医院呼吸与危重症医学科医生及相关人员组成，采用手机微信答题形式，调查时间从2019年6月至2019年8月，采取匿名调查的方法，要求答题在20分钟内完成，所有数据由指定人员录入计算机。全市共1282名基层卫生服务中心全科医生进行答题，所有医生答题均有效，有效率100%。

四、统计学分析

使用SPSS 23.0统计软件，结果以百分数形式表示，数据采用卡方检验(χ2)，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基层医生基本情况

共1282名，其中男性413名(32.22%)；年龄以中青年为主，30～49岁共1011名(78.86%)最多；学历以大专和本科为主，共1141名(89.00%)，硕士及以上学历只有141名(11.00%)；初级和中级职称共1202名(93.76%)，高级职称只有80名(6.24%)。

郊区和市区基层全科医生的一般情况：基层全科医生在职称方面没有统计学差异(P>0.05)。市区和郊区基层医生在年龄和学历方面有统计学差异(P均<0.001)。通过成对比较，市区30～39岁和硕士及以上学历的基层医生明显多于郊区，郊区40～49岁和本科学历的基层医生明显多于市区，差异有显著统计学差异(P均<0.001)(见表1)。

表1 郊区和市区基层医生的一般情况比较(n，%)

二、基层全科医生门诊情况

基层全科医生每周所看患者人次以200～400人次为主，共1069名(83.39%)；600人次以上最少，仅44名(3.43%)。

每周诊治咳嗽患者所占患者总数比例以占总数5～10%最多，占总数1～5%次之，少数占总数的占20%以上，诊治急性、亚急性和慢性咳嗽均呈现相似的现象(见表2)。

表2 门诊不同咳嗽时间的患者所占咳嗽病人总数的比例(n，%)

三、对慢性咳嗽药物的认知

1282名调查对象中，学习过2015版咳嗽的诊断与治疗指南者557名(43.45%)，参加过慢性咳嗽诊治课程者519名(40.48%)。常用镇咳药物中，以中药强力枇杷露知晓率最高，西药愈美甲麻敏糖浆知晓率则最低(见表3)。镇嗽药物副作用中，困倦，影响工作和驾车的知晓率最高，而副作用排尿困难的知晓率最低(见表4)。

表3 对慢性咳嗽常用药物的认知(n，%)

表4 对镇咳药物副作用的认知(n，%)

四、对慢性咳嗽诊断标准的认知

针对胸片是否正常的调查，回答正确者33.70%；而对慢性咳嗽诊断的时间病程，回答正确者为一半左右，胸片正常和咳嗽时间大于8周两者全部回答正确者仅340名(26.52%)(见表5)。

表5 对慢性咳嗽诊断标准的认知(n，%)

五、对慢性咳嗽常见病因的认知

以咳嗽变异性哮喘最高，嗜酸粒细胞性支气管炎最低(见表6)。

表6 对慢性咳嗽常见病因的认知(n，%)

六、对慢性咳嗽经验性治疗原则的认知

了解慢性咳嗽经验性治疗原则者只有298名(23.24%)，使用过经验性疗法治疗慢性咳嗽275名(21.45%)。对经验性法治疗慢性咳嗽疗效满意者有167名(60.73%)，认为疗效一般者99名(36.00%)，不满意者9名(3.27%)。

七、对经验性治疗慢性咳嗽常用药物的认知

以复方甲氧那明胶囊知晓率最高，奥美拉唑的知晓率最低(见表7)。

表7 对经验性治疗慢性咳嗽常用药物的认知(n，%)

八、不同基本情况的基层全科医生对慢性咳嗽的认知

不同年龄段的基层医生学习过慢性咳嗽指南，参加过培训和了解经验性疗法比例之间差异有明显统计学意义(P均<0.001)。通过成对比较，年龄≥50岁的基层医生学习过慢性咳嗽指南，参加过培训和了解慢性咳嗽治疗方法的比例最高(P均<0.001)；年龄≤30岁的基层医生学习过慢性咳嗽指南，参加过培训和了解慢性咳嗽经验性疗法的比例最低(P均<0.05)(见表8)。

学历方面，基层医生在是否学习过慢性咳嗽指南，是否参加过慢性咳嗽培训，是否了解慢性咳嗽经验性治疗原则以及是否使用过经验性疗法治疗慢性咳嗽中差异无统计学意义(P均>0.05)(见表8)。

不同职称的基层全科医生学习过咳嗽指南，参加过培训，了解和使用过经验性疗法比例之间差异有统计有统计学意义(P均<0.05)。通过成对比较，高级职称的基层全科医生学习过慢性咳嗽指南，参加过培训，了解和使用过经验性疗法的比例最高(P均<0.05)(见表8)。

表8 不同基本情况的基层医生对慢性咳嗽的认知(n，%)

讨 论

一、调查中呈现的问题

1. 慢性咳嗽在基层医院就诊患者中所占比例偏低

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在基层医院，急性咳嗽最常见，其次为亚急性咳嗽，慢性咳嗽大多从急性和亚急性咳嗽演变而来，因疗效欠佳转变成慢性咳嗽，在诊疗过程中因疗效欠佳大多转诊或病人自行到上级医院。就是有慢性咳嗽,大多也是慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等慢性病，接触严格定义上的慢性咳嗽患者较少。调查显示，上海基层全科医生以中青年为主，学历及职称主要是本科和中级职称，不除外一些基层全科医生没有真正认识到慢性咳嗽这一疾病，需要今后在基层医院中进行推广教育。

2. 慢性咳嗽最新知识和诊断标准的知晓率偏低

慢性咳嗽是常见的呼吸系统疾病，但本研究发现，上海基层社区卫生服务中心全科医生学习过2015版咳嗽的诊断与治疗指南和参加过慢性咳嗽诊治课程的比例均不到半数。

上海基层全科医生对慢性咳嗽的诊断标准全部回答正确的仅1/3都不到，由于本问卷采用的是选择题的形式，实际基层全科医生对慢性咳嗽概念的了解会低于上述调查的结果。

3. 经验性治疗慢性咳嗽的知晓率偏低

慢性咳嗽以单病因为主，最常见的病因为咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征，可进行经验性治疗，避免医疗条件的不足[5-6]。邱忠民教授经验性治疗慢性咳嗽三步疗法，是目前临床上推荐的治疗方法[7-8]。

本研究发现，上海基层全科医生了解经验性疗法治疗慢性咳嗽,和使用过经验性疗法治疗慢性咳嗽均只有20%左右，知晓率还是偏低的。使用过经验性疗法的基层医生认为该方法治疗慢性咳嗽的有效率(疗效满意+一般)却很高，达96.73%(266/275)，但这一数据由于样本量较少，还有待进一步提高样本量支持该结论。

4. 基层全科医生学习和培训比例偏低

年龄≤30岁的基层全科医生学习过慢性咳嗽指南，参加过培训和了解慢性咳嗽三步法的比例最低(P均<0.05)，需加强对青年和职称低的基层全科医生的培训。郊区较市区基层全科医生学历偏低，年龄偏大(P均<0.001)，同时需进一步提高郊区基层全科医生的学历。

二、调查启示

慢性咳嗽需及早进行干预，经验性治疗慢性咳嗽，是一种简单有效的治疗方法，方便在基层医院使用并可节省医疗资源[9]，尤其是经验性疗法治疗慢性咳嗽可显著提高患者生活质量，值得在基层医院推广。

上海基层全科医生对慢性咳嗽的基本知识缺乏相对严重，对经验性治疗慢性咳嗽的知晓率低，需要进一步加强对基层全科医生相关知识的培训，加强业务学习，为慢性咳嗽病患带来福音，提高生活质量，减少医疗资源的浪费。

(感谢上海市基层呼吸疾病防治联盟对该项工作的大力支持！)