罗金花，丁 宁

(1 南通大学附属医院麻醉手术科,南通 226001; 2 江苏省苏北人民医院手术室)

输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管结石的首选方法之一[1]。钬激光工作时产生的能量作用于结石处，使结石被逐渐粉碎成为粉末排出体外[2]。但由钬激光导致的输尿管损伤呈增多趋势，国外文献[3-5]显示其术后狭窄绝大部分是由于碎石过程中，钬激光对输尿管黏膜及肌层产生的热损伤导致，因此南通大学附属医院自2017 年2 月—2018 年2 月将22～24 ℃冲洗液应用于输尿管镜下钬激光碎石术中，以预防术后输尿管狭窄，取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学附属医院2017 年2月—2018 年2 月收治的行经输尿管镜钬激光碎石术患者200 例，随机分为对照组100 例，观察组100例。纳入标准：(1)男性，年龄35～60 岁；(2)单侧单颗输尿管结石，2.0～2.5 cm 大小；(3)手术时间为30～40 min。排除标准：(1)心肺功能障碍者；(2)输尿管本身有狭窄者。本研究方案经南通大学附属医院伦理委员会批准，患者自愿签署研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组温度选择 根据文献[6]报道，当人体内体温＞42 ℃时会引起细胞的实质性损害，当局部组织温度＞45 ℃时将对组织产生损害，当局部组织温度＞60 ℃时组织蛋白热凝固变性，发生不可逆损害。在钬激光使用时约95%的能量被周围5 mm 的水介质吸收，根据能量守恒原则，钬激光的能量假设完全转化成水的热能。在钬激光碎石的过程中，结石与输尿管镜之间可容纳的钬激光工作区域生理盐水往往只有0.5～1.0 mL，并且流动性较差。钬激光平均功率为20 W，其中水的比热在液态情况下是4.2×103J/(kg·℃)，生理盐水密度约为1 g/cm3。

根据热量计算公式：Q=cmΔt，其中Q 为能量，c为比热，m 为质量，Δt 为升高的水温。通过计算得出：钬激光激发3 s(平均激发时间)升高的温度约为13 ℃。等体温的水37.5 ℃+13 ℃=50.5 ℃，水温增至50 ℃以上，会引起人体输尿管的损害。而等室温的水24 ℃+13 ℃=37 ℃，恰好接近人体正常体温，不会引起输尿管的损害。手术室室温一般控制在22～24 ℃，假如采用22～24 ℃的室温冲洗液，钬激光功率为20 W，激发3 s 后水温仅仅增高至35～37 ℃，不仅不会对人体输尿管造成损害，而且在钬激光工作时可以使水温增至37 ℃左右接近人体正常体温，不会导致患者的低体温，室温的冲洗水水温便于控制，方便操作。

1.2.2 实验方法 (1)对照组采用36.5～37.5 ℃加温冲洗液，设定灌注压力为13.3～20 kPa，流量为200 mL/min。(2)观察组采用22～24 ℃室温冲洗液，设定灌注压力为13.3～20 kPa，流量为200 mL/min。

1.3 观察指标及评判标准 (1)测量手术开始前、手术结束即刻血压、中心体温；(2)术后1 d、3 d 及术后2 周根据Oswestry 功能障碍指数问卷表评估患侧腰痛程度；(3)术后1 d 检查双J 管是否在位时；(4)术后2 个月患者取双J 管时行CT 尿路成像(CT urography,CTU)检查，判断输尿管有无狭窄。诊断标准[7]：超声检查证实肾盂积水，但是经CTU 检查未见明显狭窄为1 级；超声检查证实肾盂积水，CTU 检查见输尿管狭窄段＜1 cm 为2 级；超声检查证实肾盂积水，CTU检查见输尿管远狭窄段＞1 cm 者为3 级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件包进行统计处理。计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用重复测量资料设计的方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后腰疼及术后输尿管狭窄发生率差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

表1 两组患者术后腰疼发生率、体温、平均手术时间比较(n,%,)

表1 两组患者术后腰疼发生率、体温、平均手术时间比较(n,%,)

表2 两组手术患者血压平均波动幅度比较()

表2 两组手术患者血压平均波动幅度比较()

表3 两组患者术后狭窄发生率比较

3 讨 论

本研究在患者的腰痛症状评分中，对照组患者术后3 个时间点的疼痛发生率远高于观察组，术后第1 天的疼痛发生率高达53.0%，在术后2 周时仍有9 例发生持续的腰疼。泌尿系造影提示，对照组有7 例发生不同程度的输尿管狭窄，其中有2 例发生3 级狭窄，不仅与袁耀基等[4]大样本研究数据相符，而且此7 例发生狭窄的患者，均为3 个时间点发生腰疼的人群；而观察组患者中仅有1 例出现1 级狭窄，疑与手术操作时进镜角度偏大，不慎误伤输尿管黏膜有关；因此初步推测等体温的冲洗液与输尿管狭窄的早期发生率呈正相关。

《手术室护理实践指南》[8]在预防患者低体温的措施中提出：用于体腔冲洗的液体宜给予加温至37 ℃进行术中冲洗。前列腺电切等手术为了防止低体温及手术出血等，也提倡使用等体温冲洗液。但手术室室温一般控制在22～24 ℃，假如采用22～24 ℃的室温冲洗液，钬激光功率为20 W，激发3 s 后水温仅仅增高至35～37 ℃，不仅不会对人体输尿管造成损害，且在钬激光工作时可使水温增至37 ℃，接近人体正常体温，不会导致患者的低体温。因此我们尝试将室温冲洗液应用于输尿管钬激光碎石手术中，期待在避免患者低体温的情况下，有效碎石降低患者术后发生输尿管狭窄的发生率，在保证患者安全的基础上，有效减少护理人员的工作负担，提高工作效率，提升护理质量。另前列腺电切手术使用的冲洗液量为10 000～30 000 mL，而输尿管镜钬激光手术中使用冲洗液量为100～200 mL，本研究中两组患者未有体温下降现象出现，在手术后即刻测量的体温上差异无统计学意义。

钬激光产生的光热反应引起瞬间高能量被结石和四周的灌注液吸收，容易产生结石部位的局部温度变化[9]。有学者[10]提出降低功率碎石(10～15 W)，或采取间隙碎石等以达到降低局部温度的目的。但在体外输尿管系统中的实验[11]表明，随着灌流率的降低，即便采用较低的激光参数进行手术，局部温度也会得到显著提升造成输尿管组织损伤，而使用室温冲洗液，加上激光瞬间产生的温度，远远没有达到产生组织损伤的温度。

杜传策等[12]认为输尿管镜钬激光碎石术中结石周围温度有所升高，术中应通过增加灌注液流动性，促使热量流失，避免热损伤。但研究[13]表明，在输尿管镜钬激光碎石术中，输尿管结石的嵌顿和结石封堵器的使用可使输尿管封堵，而输尿管镜由于其镜身较粗，与输尿管壁贴合较紧，也可以使输尿管封堵。结石嵌顿在输尿管中，灌注冲洗液无法形成明显流动。要增加灌注液的流动性势必要保证将结石击穿或者将结石周围击碎，但这段时间的热损伤是不可忽略的。本研究发现在使用室温冲洗液的情况下，即使结石嵌顿明显，结石周围冲洗液流动减少时，水温并没有明显增高，未加重结石周围瘢痕的形成，避免原有输尿管狭窄的进一步发展。

钬激光是一种具有高能量的脉冲波，在使用过程中，是否会引起局部组织高温而对局部组织造成灼伤，是评价其使用效果的重要指标。因此通过围术期护理，协助医师改善手术区域周围的物理条件，对降低输尿管狭窄发生率，减少术后并发症的发生具有重要意义。根据能量守恒原则，通过热量公式进行计算，获取适合钬激光碎石手术选用的冲洗液温度，在避免患者低体温的情况下，不仅可有效碎石，还成功降低了患者术后发生输尿管狭窄的发生率，在保证患者安全的基础上，提升了围术期的护理质量。