沈志刚，聂 耳，陈昌秀，谷 佳，王 胥

(1 徐州医科大学附属医院神经外科，徐州 221000；2 中国人民解放军第七十一集团军总医院急诊科)

随着我国人口老龄化程度的加深，高血压、糖尿病等慢性疾病逐渐成为损害老年人健康的头号杀手。高血压脑出血作为高血压控制不佳的并发症，具有很高的致残及致死率[1-2]。大量脑出血有时则需要手术治疗，致死及致残率更高，大部分少量的脑出血通过非手术治疗则可取得较好的预后，但少部分脑出血在保守治疗期间易继发出血增加，有时需手术干预[3-4]。脑出血继发增加不仅增加患者致死及致残的概率，也严重影响临床对脑出血的治疗。本研究回顾性分析2018 年4 月—2020 年4 月徐州医科大学附属医院收治的幕上脑出血患者98 例，探讨幕上高血压脑出血非手术治疗过程中继发出血增加的危险因素，为临床防治提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和剔除标准 纳入标准：(1)既往高血压病史；(2)非手术治疗单发的幕上脑出血，首次头颅计算机断层扫描(computed tomography,CT)示血肿量＜30 mL；(3)症状出现后6 h 内行头颅CT 检查，24 h 内复查头颅CT，动态复查头颅CT，病情稳定后行头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)[1]及CT 血管造影(CT angiography,CTA)[2]检查。剔除标准：(1)既往无高血压病史；(2)3 个月内急性脑梗死、脑出血或脑外伤病史；(3)入院前已有肝病、血液系统疾病、肾病、恶性肿瘤等影响凝血功能的慢性疾病；(4)年龄＜18 周岁或孕妇；(5)合并血管畸形、烟雾病及动脉瘤等颅内血管疾病；(6)合并颅内肿瘤；(7)出血性脑梗死。

1.2 一般资料 幕上脑出血98 例患者中女42 例，男56 例，年龄27～84 岁，平均56.3 岁。对比症状出现后24 h 头颅CT 和首次头颅CT 结果，脑出血范围比首次CT 扫描所见增大≥33%或绝对体积增加12.5 mL 称为有意义[1,5-6]，分为血肿扩大组(22 例)和血肿未扩大组(76 例)。

1.3 观察指标 收集患者性别、年龄、吸烟、酗酒、是否破入蛛网膜下腔出血、是否破入脑室、出血位置、是否服用抗血小板药、既往脑卒中病史、血肿形态、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)评分、出血量、入院时首次收缩压、血糖、血小板计数、白细胞计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原和血肌酐等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用独立样本t 检验。将单因素分析中P＜0.05 的观察指标进行多因素Logistic 回归分析，P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早期血肿扩大的发生率 本项研究共收集98例患者，其中首次出血后24 h 内出血增加22 例，早期血肿扩大发生率为22.45%。

2.2 影响脑出血血肿扩大的单因素分析 两组患者的性别，吸烟，酗酒，出血是否破入脑室，出血量，出血位置，入院时首次收缩压、纤维蛋白原差异均无统计学意义(均P＞0.05)；但两组年龄，是否破入蛛网膜下腔，是否服用抗血小板药，既往脑卒中病史，血肿形态，GCS 评分，入院时的血糖、血小板计数、白细胞计数、凝血酶原时间及血肌酐间差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

表1 单因素分析结果(n,)

表1 单因素分析结果(n,)

2.3 影响脑出血血肿扩大的多因素分析 将单因素分析中P＜0.05 的指标纳入Logistic 回归分析，结果表明血肿形态(P＜0.001)、服用抗血小板药(P=0.020)、入院时凝血酶原时间(P=0.012)及GCS 评分(P=0.049)是幕上脑出血血肿扩大的独立影响因素，见表2。

3 讨 论

研究[6]发现，早期脑出血在24 h 内血肿扩大的发生率约30%，本研究为22.4%，原因可能为本研究只纳入幕上脑出血患者，未将幕下脑出血患者数据统计在内。临床中脑出血患者多有口服抗血小板聚集药物史，Logistic 回归分析表明服用抗血小板聚集药物是血肿早期扩大的独立预测因素，因此对长期口服抗血小板药物患者要监测患者的意识变化。

既往高血压病史、糖尿病、吸烟和酗酒均与血肿早期扩大有关[3,7-8]。长期高血压病史且未规律服药者的血管状态明显差于非高血压患者，高血压同脑出血有明确因果关系[8]，但高血压同血肿继发扩大有无关系尚无定论。脑出血患者在入院时血压会有不同程度的升高，而Y.FUJII 等[9]发现入院时血压并不是血肿扩大的独立危险因素。长期高血糖[5,10]、酗酒和吸烟同样会损害血管内皮，影响正常血管凝血功能[11]，可能与血肿早期扩大有关，但本研究中仅入院时血糖同血肿早期扩大有相关性，但并不是血肿扩大的独立预测因素。而入院时GCS 评分较低患者血肿扩大的概率明显高于评分高者，且GCS 评分是血肿早期扩大的独立危险因素，因此要注意入院时血肿量不大但意识状态较差的患者。血小板等凝血因子[12]同血肿扩大并无直接相关性，M.WILLMOT 等[8]发现纤维蛋白原同血肿扩大明确相关，是血肿扩大的独立危险因素，但本研究中纤维蛋白原水平同血肿扩大无明显相关性。单因素分析发现血小板计数、白细胞水平、凝血酶原时间和血肌酐同血肿早期扩大有明显相关性，但都不是血肿早期扩大的独立预测因素。脑出血患者多为急诊入院，陪同人员无法知晓患者既往史及服药史，对预测患者血肿变化不利，但影像学检查结果可提供直接客观的表现。相较于其他部位脑出血，丘脑出血及血肿形态不规则的患者更易发生早期血肿扩大[9,13-14]。通过分析患者入院时头颅CT 表现，不同部位脑出血的早期血肿扩大发生率差异无统计学意义，但脑出血破入蛛网膜下腔、血肿形态不规则与血肿早期扩大明显相关，且血肿形态不规则是血肿扩大的独立预测因素。

综上所述，入院时患者的GCS 评分、血肿形态、年龄、出血是否破入蛛网膜下腔、外周血白细胞计数、血小板计数、血肌酐、服用抗血小板药物、既往脑卒中病史、凝血酶原时间、血糖血肿早期扩大相关，其中血肿形态、服用抗血小板药、入院时凝血酶原时间及GCS 评分是早期血肿扩大的独立预测因素，可作为预测早期血肿扩大的监测指标。但本研究仅为单一中心的回顾性研究，样本量少，仍需多中心、大样本的进一步验证，明确脑出血血肿扩大的早期预测因素。