黄丽霞，潘虹，赖春兰

住院期间可能会发生由于护理差错引发的不良事件，如一些护理程序没有按照要求完成，或者说患者需要的护理被遗漏或延误，或由于某些因素护理并没有得到充分的执行［6］。文献报告中，归咎其原因涉及到人员短缺或人员配置不合理、护理工作负担重、缺乏团队合作、工作疏忽等［5，7-12］。临床实践中的一些常规护理如患者活动、教育、口腔卫生、翻身、床上擦洗、皮肤护理、适当的监督和护理计划的制定或更新都经常被忽略［5，7-10］。

压力性溃疡（压力性损伤）是专业人士在护理实践中面临的一个重要挑战，主要是因为它们是可以预防的［20］。预防这些风险的第一步是使用量表来检测风险类型，这些风险评估结果制定相关的护理计划。卧床病人至少有压力性损伤的风险，卧床不活动是压力性溃疡发展的主要诱因。到目前为止，调查这些护理失误的报答不多，在本研究只是记录了在护理实践中对于压力性损伤及存在风险的患者处理中的护理遗漏，也是研究这类疾病、制定更精致的护理计划和管理政策提供的一个初探。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月到2019年1月在我院各专科住院的患者和相关护理人员为研究对象，住院患者包括有压力性损伤风险患者或已有压力性损伤的住院患者；研究护理人员为我院各科的正式编制的护士和护师（排除进修人员、实习护士理和临时护理员）。共有203 名护士以及359 例患者被纳入研究系列。……