孙玉桂 李安桂 宋剑非 张立飞

(1 桂林医学院第二附属医院胸外科，广西桂林市 541199，电子邮箱：359247361@qq.com；2 桂林医学院第一附属医院胸外科，广西桂林市 541001)

随着人们生活水平的提高、健康体检意识的增强及多层螺旋CT的普及，越来越多的早期肺小结节病变被发现[1-4]，特别是肺部磨玻璃样病变，实性成分≤50%，其恶性可能性大，80%为早期肺癌。全胸腔镜下亚肺叶切除术已成为治疗肺小结节病变的标准术式[5]，尤其是精准的肺段切除术，不仅可以完整切除病灶，而且最大限度地保留了患者的肺功能。全胸腔镜下肺段切除术主要有3个技术难点[6]：一是术中肺小结节的准确定位；二是术中肺段血管的识别分离；三是段间平面的确认。本研究回顾性分析全胸腔镜下行肺段切除术治疗的 47例肺小结节病变患者的临床资料，探讨术前行CT引导下亚甲蓝结节注射定位联合肺血管、支气管三维CT重建导航下行全胸腔镜肺段切除术的技术细节和疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年8月至2018年8月在桂林医学院第一、第二附属医院胸外科进行手术治疗的47例肺小结节病变患者，回顾性分析其临床资料。纳入标准：(1)结节直径≤2 cm的T1N0M0周围型肺癌或其他良性肿瘤；(2)术前未行放化疗者；(3)肺功能不能耐受肺叶切除的周围型肺癌；(4)肿瘤楔形切除无法保证切缘距离大于2 cm者；(5)未合并其他严重心肺肝肾疾病，耐受手术；(6)肿瘤位于脏层胸膜下，无胸膜凹陷征。 排除标准：(1)合并其他严重心肺肝肾疾病，或肺功能严重受损，不能耐受手术者；(2)考虑有其他脏器转移者；(3)有胸膜凹陷征者；(4)肿瘤直径>2 cm者。其中男性36例，女性11例，年龄39～72(54.3±11.2)岁；病灶位置及行肺段切除具体情况：左肺S1+S22例，S4+S57例，S1+S2+S34例，S69例，S7+S8+S9+S104例；右肺S1+S21例，S33例，S14例，S68例，S7+S8+S9+S105例。术前合并糖尿病5例，合并高脂血症3例，合并高血压7例，合并冠心病3例，合并脑梗死2例。

1.2 方法 术前所有患者常规行64排128层螺旋CT胸部增强扫描，提取CT增强数据以DICOM格式导入笔记本电脑Mimics 20软件,再分别提取处理肺支气管、肺动脉、肺静脉及肺小结节，并予以不同染色区分，重建三维动态成像，明确肺结节的肺段归属，模拟肺段切除，保证切缘≥2 cm,以此制定手术方案。

图1 左上肺叶S1+S2+S3联合肺段切除的相关影像资料和手术图像

手术当天于术前1 h送患者至放射科在CT引导下行肺结节亚甲蓝注射染色定位，定位前常规肌肉注射50 mg哌替啶，以减轻患者的疼痛。先定位穿刺点，根据病灶位置，选取侧卧位、俯卧或仰卧位，体表放置自制金属定位线。先设置层厚为2.5～5.0 mm的CT局部扫描。根据病灶与体表位置关系，分析进针方向、深度，确定穿刺部位。穿刺点局部麻醉后，采用COOK公司生产的22 G穿刺针穿刺至肺结节处，经穿刺针注入亚甲蓝0.2～0.3 mL。染色完成后立即送手术室进行手术。

手术采用双腔气管插管下全身麻醉，取健侧侧卧位，采用“三孔”胸腔镜技术进行手术。观察孔位于腋后线第7或第8肋间，主操作孔位于第4或第5肋间腋前线与腋中线处，副主操作孔位于肩胛下角线第8肋间。具体手术步骤：(1)定位肺结节的位置。以亚甲蓝染色为中心，操作结合对比肺血管、支气管3D动画成像，确定需要切除的肺段；(2)肺门区肺段动静脉及支气管的处理。游离顺序视叶间裂的发育有所不同，遵循由浅及深，从简单到复杂的原则，沿叶间肺动脉分离出靶段肺动脉分支，予以丝线结扎，由肺静脉向远端游离暴露出段间静脉或段内静脉，保留段间静脉，处理结扎段内静脉，以丝线结扎为主，尽量少用钛夹、Hem-o-lock夹或切割缝合器，避免影响后期处理支气管及段间平面。于肺动脉深面游离出肺段支气管并清扫段间淋巴结，用直线切割缝合器离断靶段支气管；(3)段间平面的确认和裁剪。采取改良的“肺膨胀-萎陷法”，纯氧通气11～13 min后，再在肺表面段与段交界面用电凝钩电凝标记段间平面，然后于中央区沿段间静脉用电刀或超声刀分离直至其走行清晰显露，周边区肺组织再予直线切割缝合器处理。最后常规清扫淋巴结，并检查段间平面切缘有无漏气，放置胸腔引流管，结束手术。

1.3 观察指标 观察指标包括：结节直径大小、结节与脏层胸膜距离、手术时间、术中出血总量、术中淋巴结清扫个数、术后胸管留置时间、术后胸管引流总量、术后住院时间及并发症发生情况。术后至少随访l年以上，调查患者生存情况。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中均准确定位找到小结节，无中转开胸及围术期死亡病例，术中淋巴结快速冰冻切片病理检查结果均阴性，术后病理提示微浸润腺癌 11例、原位腺癌 9例、非典型腺瘤样增生7例、贴壁样生长为主的肺浸润癌8例、转移瘤 5例、炎性病变5例、肺结核2例。肺部结节大小为(15.1±2.3)mm，结节距离脏层胸膜(10.1±2.2)mm，手术时间为(150.2±23.1)min，术中出血量为(152.5±32.3)mL，术中清扫淋巴结(11.2±1.3)个，术后胸管留置时间为(4.1±1.2)d，术后胸管引流总量(634.5±128.3)mL，术后住院时间为(5.6±1.3)d。术后并发漏气3例、咯血2例，肺部感染并肺不张、心律失常各1例，对症保守治疗后均痊愈。术后随访(17.2±3.2)个月，术后1、3、6、12个月患者返院复查CT均无肿瘤复发，生活质量良好。

3 讨 论

3.1 肺小结节的治疗策略及胸腔镜下肺段切除术的指征 随着CT检查的普及，目前发现的早期肺癌大部分是以小结节的形式存在，并没有明显的临床症状。肺部结节多推荐手术治疗，然而什么样的病变需要手术，选择什么样的手术方式一直是胸外科医师争论的焦点。周清华等[7]于2016年提出并制定肺部结节的分类及处理指南，根据其影像学特点分成高、中、低危组结节，建议密切随诊复查和多学科会诊协作处理，还要结合患者的处理意愿。胸腔镜下肺段切除术是治疗肺小结节的一个标准术式。根据美国国立综合癌症网络2017对小细胞肺癌治疗指南及综合国内相关文献，胸腔镜肺段切除的指征为[8]：(1)患者年龄大，心肺功能较差，不能耐受肺叶切除术；(2)直径≤2 cm的周围型肺小结节，CT随诊肿瘤倍增时间>400 d，或实性成分≤50%，或术中冰冻切片提示微浸润腺癌、原位腺癌、贴壁样生长为主的肺浸润癌、非典型腺瘤样增生，N2、N1采样淋巴结阴性者；(3)部分周围型良性病变或转移瘤，单纯行肺楔形切除困难患者。

3.2 全胸腔镜下肺小结节的精准定位方法 本组患者的肺结节大小为(15.1±2.3)mm，距离脏层胸膜下(10.1±2.2)mm，无胸膜凹陷征，无法通过腔镜下直视发现，而且大部分肺磨玻璃密度影实性成分不多，质地偏软，肺萎缩塌陷后无法手指触诊发现定位。为实现术中对肺小结节的精准定位和保证对病灶的足够切缘，我们采取了术前应用Mimics 20软件提取肺血管、支气管及结节CT增强数据进行三维重建，并以不同颜色予以标识，术前模拟肺段切除或联合肺段切除，确保肿块的切除范围及足够的切缘，并观察有无肺动静脉的变异[9]。但根据临床经验，即使这样，术中单肺通气肺萎缩塌陷后，有时仍很难明确结节的准确位置，需要花费很长时间寻找。故本研究采用术前CT三维重建联合CT引导下注射亚甲蓝定位的方法，在全胸腔镜进入胸腔后可以明确寻找结节位置，顺利地实施肺段切除，并节省手术时间。三维成像和亚甲蓝定位联合应用于肺段切除术，相辅相成，实现了精准治疗。虽然目前术前定位有很多方法[10-13]，如微弹簧圈定位、Hookwire、医用胶、硬化剂、碘对比剂注射、术中红外线扫描定位、术中超声、电磁导航等。相比之下，亚甲蓝注射定位法具有材料易得、物美价廉、操作方便，无移位、脱落、血气胸等并发症发生等优点，但是其缺点是随着手术时间推移，亚甲蓝易扩散。因此，我们于术前1 h进行亚甲蓝注射定位后立即手术，而且定位用针偏细,亚甲蓝用量偏少，避免亚甲蓝术中扩散较大而影响定位效果。

3.3 全胸腔镜下肺段切除术的体会 虽然目前胸腔镜手术的主流是单操作孔或完全单孔手术，但是在实施精准肺段切除手术时，我们仍然选择经典的“三孔”法，其原因是肺段切除需要使用更精细的器械向远离肺门的方向游离支气管、血管，采用“镂空雕”的方法裸化血管、支气管[14]，术中应尽量避免器械相互干扰，避免血管损伤而中转开胸手术。我们先常规分离肺动脉及支气管，因其位置相对固定相互伴行，变异少，切断后容易提起肺段残端，以“锥式肺段”[15]切除的方法向肺周游离。肺静脉的分离原则是宁少勿多，保留肺段间静脉是关键，误断会导致术后咯血。“镂空雕”完成后，结扎肺动静脉，避免使用Hem-o-lock造成对段支气管及段间平面切断时使用切割缝合器的影响。段间平面的处理是全胸腔镜下肺段切除术法的难点，我们采取改良的“肺膨胀-萎陷法”[16]，纯氧通气11～13 min后，再在肺表面段与段交界面用电凝钩电凝标记，然后于中央区沿段间静脉先用电刀或超声刀分离直至其走行清晰显露，周边区肺组织再予直线切割缝合器处理[17]，可最大限度地减少漏气。术中对10～13组及N2淋巴结采样取检快速冰冻，若为阳性，在患者肺功能及全身情况允许下可行肺叶切除术。术前三维重建成像模拟肺段切除及“三孔”操作法，可明显地缩短全腔镜下肺段切除术的学习曲线[18]。

综上所述，术前行肺血管、支气管CT三维重建联合CT引导下亚甲蓝注射定位，可为肺部小结节病变全胸腔镜下肺段切除术提供精准导航，提高手术安全性，值得推广应用。