塔 娜 王 霞

(新疆医科大学第二附属医院超声科，乌鲁木齐市 830063，电子邮箱：362325845@qq.com)

甲状腺功能减退症、感染性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎及甲状腺癌等甲状腺疾病，均可表现为甲状腺内一个或多个质地较硬、直径不等的结节[1]。超声检查是鉴别良恶性甲状腺结节的重要手段，但对于甲状腺微小结节患者，由于目前甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)3～4级微小甲状腺结节图像中存在较多交叉征象[2]，因此误诊或漏诊的情况时有发生。超声造影通过在外周静脉注入富含气泡的造影剂，在体内靶器官血管循环后经过病灶及病灶周围时产生的超声图像改变进行诊断。而超声引导下细针抽吸活检术(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNA)是诊断甲状腺结节性质的首选方法[3]，穿刺过程中技师可依据针感来判断结节的硬度，进而对其病变性质做出判断。本文探讨超声造影及US-FNA对良恶性甲状腺微小结节的鉴别价值，同时分析US-FNA检查针感与超声造影增强模式的相关性，以了解联合应用两种方法在诊断甲状腺微小结节性质中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年6月我院收治的152例甲状腺微小结节患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)无超声造影禁忌证；(3)术前行二维超声、US-FNA及超声造影检查，且均经切除术后病理确诊；(4)TI-RADS分级为3～4级者[4]；(5)患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：(1)回声声像稍高结节者；(2)超声图像质量不佳者；(3)病理结果不完整者。152例患者年龄18～70(42.84±12.25)岁，男性45例、女性107例。共152个结节，最大直径为3～10(7.83±1.96)mm；90个为良性结节，62个为恶性结节；TI-RADS 3级14个，TI-RADS 4a级22个，TI-RADS 4b级82个，TI-RADS 4c级34个。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器：飞利浦EPIQ 7彩色多普勒超声诊断系统(东莞健威医疗器械有限公司)，探头频率为5.0～12.0 MHz。具备实时超声造影匹配成像模块，选用SonoVue超声造影剂(意大利Bracco公司，批号：19A104A)。

1.2.2 超声造影检查：先行二维超声检查，观察甲状腺结节的大小、位置、形态、边界、内部回声、声晕、声衰弱、钙化、纵横比等情况；经肘正中静脉注入配置好的SonoVue微泡混悬液0.6 mL，而后用生理盐水10.0 mL快速冲管，推入造影剂，并启动计时器。造影过程中不改变各参数，动态观察造影过程，采集120 s动态图像。重点观察病灶区周围的正常甲状腺参照区增强程度与病灶区增强程度的差异。

1.2.3 US-FNA检查：患者取仰卧位，肩颈下方垫枕头，使颈部后仰，充分暴露颈前区，常规消毒穿刺区域，行局部麻醉。针对超声发现的可疑征象部位，采用20G八光穿刺针[日本株式会社公司生产，产品注册号：国食药监械(进)字2014第3152708号]进行US-FNA检查。在结节内不同区域反复提插10～15下，同时快速涂片。由两名高资历的医师采用双盲法对各结节进行US-FNA检查，记录有针感的病例。

1.3 评价标准 (1)超声造影：增强模式[5]包括高增强、等增强、低增强，其中高增强指病灶区增强较周围参照区高，等增强指病灶区增强与周围参照区相等，低增强指病灶区增强较周围参照区低。其中，将不均匀低增强的结节诊断为恶性结节。(2)US-FNA：US-FNA有针感指细针在结节内部反复提插的过程中会产生磨砂感、沙烁感、结节硬质感及腺体拖拉感[6]；细胞学检查结果参考甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统推荐的分类标准[7]，将Bethesda 分类≥Ⅳ视为US-FNA阳性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数(构成比)表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman秩相关分析超声造影增强模式与US-FNA针感的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 US-FNA和超声造影对甲状腺微小结节的诊断结果 US-FNA诊断恶性甲状腺微小结节的灵敏度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均高于超声造影(均P<0.05)，见表1～3。甲状腺乳头状癌的超声造影图像见图1。

表1 US-FNA对甲状腺微小结节的诊断结果(n)

表2 超声造影对甲状腺微小结节的诊断结果(n)

表3 US-FNA与超声造影对恶性甲状腺微小结节的诊断效能的比较(%)

图1 甲状腺乳头状癌的超声造影图像

2.2 甲状腺微小结节超声造影增强模式与US-FNA针感的关系 良性、恶性甲状腺微小结节的超声造影增强模式与US-FNA针感均有关(rs=0.391，P<0.001；rs=0.426，P<0.001)，即结节呈低增强模式时有针感的可能性更大，见表4。

表4 甲状腺微小结节超声造影增强模式与US-FNA针感的关系(n)

3 讨 论

超声造影是一种实时观察病灶微血管灌注的检查技术，其通过外周注射造影剂显示病灶部位血管灌注情况，提高信噪比，增加图像的对比分辨率，目前在肝脏、甲状腺良恶性肿瘤的鉴别中具有重要价值[8]。目前研究显示，正常甲状腺组织在注射造影剂后早期内表现为快速及均匀增强，甲状腺结节形成后由于内部血管微结构发生改变，增强模式可发生不同变化[9-10]，其中低增强、不均匀增强是恶性结节的典型增强模式[11]。在常规超声图像上，大多数良性结节形态规则，边缘整齐且横向生长，边界清晰或不清晰，内部多伴有中等回声、高回声，囊性结节不伴有回声，极少患者合并结节内钙化灶；而恶性结节形态多不规则，边界清晰或不清晰，病灶呈纵向生长，少数伴有高回声，多数为实质性低回声，多合并结节内钙化灶。由于恶性微小结节者多为甲状腺乳头癌，内部病理结构为典型乳头状结构，肿瘤间质中可见纤维及砂粒体，内部微血管受到压迫引起阻力增大，在进行超声造影时造影剂经过病灶部位的时间延长，因此早期内增强效果不明显。本研究中，大部分良性结节呈高/等增强，占62.22%(56/90)，而小部分恶性结节亦呈高/等增强，占35.48%(22/62)，提示在早期恶性微小结节中仍有部分病灶为高/等增强，这与微小结节中肿瘤血管还未完全形成、微小结节内尚未表现出典型肿瘤特征有关。

恶性结节的超声造影图像特点与病理学基础密切相关[12]：恶性病灶内血流丰富，血管直径小，管壁薄且无肌层，较正常肌层灌注阻力更低；此外恶性肿瘤细胞增殖过程中可释放出多种诱导因子，促进血管扩张性延伸，故血流信号更加丰富。US-FNA通过超声引导穿刺针直达患者病灶，可将结节内细胞成分切割抽出进行细胞学检查，以明确结节性质。US-FNA因具有微创、操作简便、特异度高、灵敏度高等特点[13]，能大大提高甲状腺疾病的诊断准确率，已被多个国家列入甲状腺疾病诊疗指南。本研究结果显示，超声造影诊断恶性甲状腺微小结节准确度仅为69.74%，灵敏度、准确度、阳性预测值及阴性预测值均低于US-FNA(P<0.05)，提示US-FNA对甲状腺微小结节的诊断价值更高。本研究纳入的患者均为TI-RADS分级为3～4级者，由于TI-RADS 3～4级的微小结节中存在较多图像交叉，部分良恶性微小结节内的血管密度差异不明显，因此超声造影对TI-RADS 3～4级的良恶性甲状腺微小结节的鉴别诊断价值较为有限。

良性结节的组织学成分主要为胶质、滤泡等，硬度较低，一般无针感；而恶性结节内由于炎性因子长期浸润引起纤维血管间质及沙砾样钙化小体大量分布，硬度较高，一般有针感。本研究中分析了超声造影增强模式与US-FNA针感的相关性，结果显示，无论是良性还是恶性甲状腺微小结节，超声造影增强模式与US-FNA针感均有关(均P<0.05)，即结节呈低增强时有针感的可能性越大。这是因为：(1)良性结节呈低增强，提示结节内血管阻力增大，滤泡性腺瘤患者滤泡较少、纤维组织增生较多，因此US-FNA检查有针感；此外，部分结节性甲状腺肿患者可发生甲状腺退行性病变，产生较为广泛的玻璃样变及纤维化样变，病理检查时偶见沙砾样体，故超声造影可显示为低增强，US-FNA检查时有针感。(2)恶性结节内部血管阻力增加，病灶内纤维组织及沙砾样钙化小体的形成导致质地硬度增大，故US-FNA检查有针感。而当恶性结节病灶内血管组织尚未完全形成或血管直径过大时，阻力较小，超声造影表现为高/等增强；当甲状腺恶性结节患者病灶内微小钙化灶分布较散时，由于微小钙化灶无法对肿瘤内血管形成压迫力，此时超声造影也可表现为高/等增强，故US-FNA检查无针感。因此，对于TI-RADS 3～4级甲状腺微小结节，在常规二维超声基础上结合超声造影，并辅以US-FNA针感进行判断，有助于结节性质的诊断。

综上所述，与US-FNA相比，超声造影鉴别诊断良恶性甲状腺微小结节存在一定局限性；TI-RADS 3～4级甲状腺微小结节造影增强模式与US-FNA针感相关，临床上在常规二维超声基础上结合超声造影，并辅以US-FNA针感进行判断，有助于结节性质的诊断。