罗密密，白俊，黄委委，陈梅，李鸿博，朱虹丽，贺丰杰，李楠

1.陕西中医药大学，陕西咸阳712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712046

不孕症指育龄期女性在同一性伴侣，有正常性生活的情况下，未避孕未孕超过1年。近年来，随着二胎政策的开放、女性的生育年龄推迟，我国目前不孕症发病率约为7% -10%，并有逐渐增长的趋势［1］。因此，辅助生殖技术（Assisted reproductive technology，ART）成为了越来越多育龄期夫妇的选择，体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）是其最重要的方式之一。黄体期长方案在黄体中期（多为月经周期第21天）将促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）作用于垂体，导致短时间内Gn大量释放，5-7天后垂体表面的GnRH受体下调，14天后将促性腺激素降至基础水平，使Gn分泌量减少，出现促卵泡激素（folliclestimulating hormone，FSH）和促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）低水平，抑制卵泡的生长和募集，此时给予外源性Gn刺激，促进卵泡生长发育，增加优势卵泡的数量。黄体期长方案在获卵数、优质胚胎数及子宫内膜容受性方面具有优势［2-3］，故成为目前国内多数生殖中心的最常用方案。有研究表明，黄体期长方案可增加卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生率、增加促性腺激素（Gn）用时及用量，加重患者的经济和心理上的负担，降低患者的生活质量［4-5］。

近年来，中医药作为辅助手段越来越多的应用于辅助生殖技术，相关临床研究、专题报道大量涌现。为进一步观察中医药对IVF-ET黄体期长方案的有效性，本研究收集既往临床研究文献并进行meta分析，对中医药干预黄体期长方案的有效性进行系统评价，明确中医药干预IVF-ET黄体期长方案的临床效果，为临床应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①文献样本量≥20的公开发表文献；②研究类型:随机对照试验（RollerCoaster Tycoon，RCT）；③研究对象:临床诊断为不孕症、使用IVF-ET助孕的患者；④干预措施:试验组给予中医药（方式不限:如中药复方、针灸、耳穴等）+西药联合使用。对照组采用单纯西药或联合安慰剂。⑤结局指标:主要结局指标为临床妊娠率，次要结局指标为Gn使用量、受精率、优胚率、种植率、早期流产率、OHSS发生率、生化妊娠率、子宫内膜厚度、周期取消率。

1.1.2 排除标准采用非IVF-ET黄体期长方案（如拮抗剂、短方案等）助孕；采用纯动物实验研究的文献；重复发表的、无法获得全文的文献；试验方法设计不当及不严谨的文献。

1.2 检索策略计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Medline自建库至2019年6月公开发表的关于中医药干预IVFET的随机对照试验，文献语言限定为中文和英文。中文检索词为“中药、中医、中医药、体外受精-胚胎移植长方案、试管婴儿、辅助生殖技术、IVF-ET长方案”；英文检索词为“Chinese medicine、TCM、Traditional chinesemedicine、in-vitrofertilization、Embryo-transfer、Assisted reproductive technology”，采用主题词联和自由词进行检索。

1.3 文献质量评价所纳入文献运用Cochrane协作网的偏倚风险评价工具进行测评，包括7个主要项目:随机序列生成、分配隐藏（选择偏差）、参与者和工作人员的盲法、结果评估的盲法、结果数据不完整、选择性报告及其他偏倚来源。

1.4 统计学方法运用RevMan5.3软件进行数据处理与分析。二分类变量采用比值比/相对危险度（relative risk，RR）指数进行分析，采用均数差（mean difference，MD）分析连续性变量，各效应量均采用95%置信区间（confidence interval，CI）表示。用P值和I2评估其异质性，当各效应量间P＞0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2≥50%时，则采用随机效应模型进行数据分析，说明各研究间是否存在异质性，当异质性过大时，可分析其异质性原因。如有需要可采用亚组分析，或进行描述性分析。当某项指标纳入文献量足够（≥10篇），可做漏斗图进行偏倚检测。

2 结果

2.1 文献筛选流程计算机输入相关检索词，初步检索得到相关文献7 230篇。筛除重复发表文献527篇，进一步通过阅读标题、摘要后，筛除综述、纯动物实验、经验及会议论文等，获得文献1749篇。再进一步阅读全文，排除非长方案治疗文献、不符合纳入标准文献、数据缺失文献及无法获得全文文献，最终纳入28篇文献，共2775例不孕症患者，见图1。

2.2 纳入文献的基本特征此研究一共纳入28篇文献，在体外受精-胚胎移植长方案治疗基础上，试验组均添加中医药治疗，对照组使用安慰剂处理。文献共计受试者2 775例，试验组1 382例，对照组1 393例，298例为最大样本量，21例为最小样本量。具体信息及纳入指标见表1。

图1 文献检索及流程

表1 纳入文献基本情况

2.3 方法学质量本文纳入28个RCT研究，所有的研究均提及随机方法，其中6项［7，15，21-23，28］随机方法不明确，其余20项均有具体随机序列产生方式。纳入28项研究均未提及分配隐藏，其中5项［9，29-32］研究采用单盲或双盲，均未提及是否采用盲法对结果进行评估，对选择性报告偏倚、其他偏倚来源均不清楚。本研究采用风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价，见图2。

图2 研究的偏倚风险

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床妊娠率共有24项研究报道了临床妊娠率，并给出了可提取数据，根据用药时间的不同分亚组，其中有14项［8-9，11，14-16，18-20，23，27-30］研究报道“降调节前加用中医药”，各研究间异质性检验I2＝32%，采用固定效应模型分析，结果:RR＝1.68，95%CI:1.45～1.95（P＜0.000 1），提示降调节前加用中医药可提高临床妊娠率；“降调节时加用中医药”有8篇［6，12，17，21-22，25，32-33］文献报道，异质性检验I2＝0%，分析结果:RR＝1.38，95%CI:1.21～1.58（P＜0.000 1）提示降调节时加用中医药亦能提高临床妊娠率；“促排卵时添加中医药”有2项［10，26］研究报道，异质性检验I2＝15%，结果:RR＝1.45，95%CI:0.96～2.17（P＜0.000 1），表示促排卵时添加中医药能提高其临床妊娠率，最终汇总结果RR＝1.52，95%CI:1.38～1.68（P＜0.000 1），差异有统计学意义，结果表明中医药治疗能够提高体外受精-胚胎移植长方案治疗患者的临床妊娠率。见图3。

图3 临床妊娠率Meta分析结果

由于该指标的报道样本量较大，可以做漏斗图检验偏倚风险。由漏斗图可见，该指标的偏倚风险相对不大，见图4。

2.4.2 Gn 使用量所纳入文献共有11项［6，11-13，17-19，21-22，25，29］研究报道了IVF-ET长方案患者治疗中的Gn使用量，各研究间的异质性检验I2＝74%，P＜0.0001，具有异质性，故采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示:SMD ＝-0.39，95%CI:-0.65～-0.12（P＝0.004），差异有统计学意义，见图5。在剔除周莉等［21］的研究后，异质性明显降低（I2＝48%，P＝0.04），结果仍显示治疗组Gn使用量更少［SMD＝-0.20，95%CI:-0.33～-0.07（P＝0.003）］，差异有统计学意义，见图6。

2.4.3 受精率所纳入文献中共有15项研究报道了受精率，其中9个［6，8，12，14，19，21-23，29］研究以二分类变量报道并给予可提取数据。因其异质性较大，故根据用药时间不同，分为“降调前加用中药”“降调时加用中药”2个亚组，分组后显示异质性仍较大（I2＝81%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示:降调前应用中医药能够提高患者受精率（RR＝1.13，95%CI:1.02～1.25）。降调同时加用中医药亦能提高受精率（RR＝1.12，95%CI:1.06～1.19）。汇总结果也显示中医药能提高受精率［RR＝1.12，1.06～1.19（P＝0.0002）］，差异有统计学意义。因此中医药联合IVF-ET长方案治疗提高受精率。见图7。

图4 临床妊娠率漏斗图

图5 Gn使用量M eta分析结果

图6 剔除周莉等的研究后Gn使用量M eta分析结果

2.4.4 优胚率所纳入文献中共有 10项［6，8，12，14，19-20，22，24，28-29］研究报道了优胚率并给出了可提取数据，因其异质性较大，故根据用药时间不同，分为“降调节前加用中药”“降调节时加用中药”2个亚组，分组后显示异质性仍较大（I2＝82%，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示:降调节前应用中医药能够提高患者优胚率（RR＝1.38，95%CI:1.23～1.55）。降调节时加用中医药亦能提高优胚率（RR＝1.18，95%CI:1.09～1.33）。汇总结果也显示中医药能提高优胚率［RR＝1.30，95%CI:1.17～1.44（P＜0.000 1）］，差异有统计学意义，表明中医药联合长方案治疗可提高患者优质胚胎率。见图8。

2.4.5 子宫内膜厚度共纳入了8项［18，22-23，25，28-29，33］研究对患者HCG日子宫内膜厚度的评价，各项研究间统计学异质性检验（P＝0.01，I2＝61%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示:MD＝0.07，95%CI:-0.31～0.45，（P＝0.71），差异无统计学意义，表明对IVF-ET长方案患者添加中医药治疗不能明显增加HCG日子宫内膜厚度。见图9。

图7 受精率M eta分析结果

图8 优胚率M eta分析结果

2.4.6 种植率共纳入了6项［11，22，25，27-28，33］研究对患者的胚胎种植率进行评价，各项研究间的异质性检验（P＝0.83，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示:RR＝1.47，95%CI:1.26～1.71，（P＜0.000 1），差异有统计学意义，中医药治疗可提高IVF-ET长方案患者的胚胎种植率，但该指标的研究样本量较小，需要更多的相关文献报道进一步证实该结论。见图10。

2.4.7 流产率共有7项［15，21，26，28-30，33］研究对早期流产率进行报道，并给出了可提取数据。各研究间的异质性检验（P＝0.79，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示RR＝0.41，95%CI:0.21～0.81，（P＝0.01），差异有统计学意义。因此表明中医药治疗能降低患者的早期流产率，但该研究所纳入的样本量较小，有待于未来纳入更多相关报道进一步证实该结论。见图11。

图10 种植率M eta分析结果

图11 流产率M eta分析结果

2.4.8 周期取消率共有4项［15，22，29，31］研究对周期取消率进行了报道，各研究间的异质性检验（P＝0.76，I2＝0%）采用固定效应模型进行Meta分析，分析结果显示RR＝0.80，95%CI:0.45～1.42，（P＝0.44），差异无统计学意义，故结果提示对IVF-ET长方案患者添加中医药治疗，不能明显降低其周期取消率，但由于对该指标报道的样本量较小，需要进一步增加相关报道来证实这一结论。见图12。

2.4.9 生化妊娠率共有5项［8，17，22，26，30］研究对生化妊娠率的报道提供了可利用数据，各研究间的异质性检验（P＝0.25，I2＝26%），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示RR＝1.35，95%CI:1.04～1.76（P＝0.03），差异有统计学意义，显示中医药治疗能降低患者生化妊娠率，因其样本量较小，故不能完全肯定该结论，见图13。

图12 周期取消率M eta分析结果

图13 生化妊娠率M eta分析结果

2.4.10 OHSS发生率共有6项［10，15，24-26，28］研究报道了OHSS发生率并提供了可利用数据。各研究间异质性检验（P＝0.29，I2＝18%），采用固定效应模型进行分析，结果显示:RR＝0.41，95%CI:0.28～0.59，（P＜0.000 1），差异有统计学意义，故表明中医药治疗能降低OHSS发生率，因其样本量较小，该结论尚不能完全参考，有待于进一步证实，见图14。

图14 OHSS发生率M eta分析结果

3 讨论

辅助生殖技术的应用主要在西医领域，疗效显著，但临床成功率始终维持在30-40%［34］，急需进一步突破。中医对不孕的认识历史悠久，《素问·上古天真论》提出:“女子二七，肾气盛而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，认为肾气充沛，肾精充足，冲任二脉通盛，可为受孕提供良好的物质基础。经过后世医家不断探索，总结得出肾虚、血虚、痰瘀、湿热、肝郁、脾虚等脏腑气血阴阳失调均可导致不孕，并创立了中药复方、针灸等多种方法治疗。近几年中医药运用于体外受精-胚胎移植的临床研究和相关报道大量增加。研究［35-36］报道发现，补肾中药能够调节患者内分泌环境，改善子宫动脉血流动力学，促进卵泡生长发育。葛明晓等［37］研究发现益气血补肝肾中药通过增加卵泡液中TGFβ1及取卵日LH含量，可改善胚胎发育潜能，增加优质胚胎率。屈爱春［38］研究表明，活血化瘀类中药可以改善微循环，增加器官局部组织血流灌注，从而对增加临床妊娠率有积极的作用。还有实验及临床研究［39-40］发现，针刺对不孕症患者内分泌系统具有调节作用，有利于促进卵泡的生长发育、提高优卵率、促进子宫内膜生长、提高临床妊娠率，从而改善临床妊娠结局。

中医药对IVF的干预是多途径、多层次、多靶点的，目前国内尚缺乏统一的中医药干预治疗IVFET长方案的系统评价。本次研究针对这一问题，共纳入28个RCT文献对相关常用的指标进行Meta分析，结果显示与常规西药治疗相比，中医药干预IVF-ET过程中能有效提高患者受精率、优胚率、临床妊娠率及种胚胎种植率，能降低患者Gn使用量、早期流产率、生化妊娠率及OHSS发生率；在增加HCG日子宫内膜厚度、降低周期取消率方面，与常规对照组比较未见明显差别。中医干预IVF-ET长方案可从一定程度上提高患者的治疗成功率，缓解治疗的经济压力，提高患者生活质量。但本研究纳入文献样本量较小，结论的趋势尚不够明显，需要未来进一步纳入更多相关文献充实这一结论。

本系统评价所纳入文献多为中文文献，相关英文文献报道量少，大多数文献RCT研究质量不高。少数文献未提及具体随机方法，仅有5篇文献使用盲法，所有纳入文献均未提及分配隐藏。所纳入文献样本量相对较小，致使评价范围具有局限性。此外，纳入文献中RCT方法设计、干预措施及用药时间不同，也不能确保患者具有良好的依从性，导致指标检测结果的真实性下降。在临床治疗的安全性评价上，纳入文献均未报道不良反应，尽管目前中医药被认可为相对较安全的干预疗法，但仍需要对此进行准确评估，进一步确保治疗的安全性。因此，未来需要研究者在多个生殖中心进行大样本量分析，设计更加严谨的研究方案，纳入更多高质量RCT文献，便于更加客观地对中医药干预体外受精-胚胎移植的临床疗效进行评价。