张景岳“肾阳”观与右归思想源流

2021-01-21蒋啸郑旭锐

中医学报 2021年1期

蒋啸，郑旭锐

陕西中医药大学，陕西咸阳712046

中医学对“肾阳”的认识历经了《黄帝内经》肾主精气学说的阐微、《难经》命门舍精的建构、宋金元诸家的发挥、直至明代温补学派兴起，最后借由有“医之柱石”之称的景岳首次提出。自此开始了对“肾阳”学说更为深化的认识与研究［1］。

邢玉瑞［2］认为从发生学角度来看，构念的嬗变有两种形式:其一为源于本学科自身经验的积累与总结的内生型构念；其二为嫁接于学科外其他文化影响下的外接型构念。换言之，内生型构念是从医学实践中通过抽象、总结的方式获得，而外接型构念则是将演绎与推理的方式引入医学。有关“肾阳”的发轫，亦不妨从此角度切入。

1 “肾阳”历史沿革

《黄帝内经》时代，对于人发生发育的认识就秉承着人禀天地而生的唯物观点。而在《素问·上古天真论》论及衰老时提出:“天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。”《灵枢·经脉》提出“人始生，先成精，精成而脑髓生”的观点，从而将肾与个体发育构建关系并提出“肾气”的构念［3］。但是这种建构带有原始、朴素的特质，有着明显的局限性。因为在生命活动的早期，肾气学说无法涵盖生命接踵而至的生长模式与生长数量几何量级的变化，无论是用心或五脏中任何一脏都无法涵盖生命早期种种复杂的变化与发生发育的事实［4］。再者，由《素问·灵兰秘典论》与《灵枢·邪客》所论的心为生命的主宰地位，又与肾及肾气理论产生了理论的不自恰，这些朴素的论点亟待钩玄阐微，所以引发了《难经》第二次的建构整理。

为了厘清肾主精气说与心主生命说的不自洽，《难经》试图构建新的体系来弥合观念上的冲突与理论上的缺陷，从而提出“命门学说［5］。”《难经·八难》提出:“所谓生气之原者，谓十二经之根本，肾间之动气也。”《难经·三十二难》曰:“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”细思此旨，《难经》本意试图建构出比肾气与心更高级的调节中枢，用以弥合消融理论上的缺陷，但是由于彼时学术视野的桎梏与主流文化掣肘，无法使《难经》产生更为鞭辟入里的思索与阐发。虽然这种试图摆脱“肾主精气”学说束缚的尝试，只在一定程度上开阔了先贤们的眼界，拓宽了后进们的认知，并没有能完成体系性的建构［6］。但是，这种尝试为后进学者们拷问经典抛砖引玉。不难看出此时从发生学的角度看，无论肾气、心神、肾精、命门，还都囿于医学本学科的抽象与总结，皆为内生型构念。

宋明以后，理学盛行，二程、朱熹所倡渐为当世显学，这为进一步阐明命门学说与肾阳构念的提出疏凿出了源流与根底［7-8］。许叔微于《普济本事方》中论二神丸，以“火力”立论，认为肾中所藏为釜底之火；严用和援道入医，在论述补真丸时提出“真阳”“坎火”“真火”“丹田火”等一系列道家习用术语，并隐约提出肾中寓含真火以温暖脾胃。虽未提“肾阳”，却为日后张介宾提出“肾阳说”勾勒出了雏形［9］。

金元时期，学术争鸣、交相辉映，刘河间遥承《黄帝内经》肾为“牝脏”的逻辑起点，将论述重心执于与心火的对比上，提出肾虚有热而创制地黄饮子，彼时肾阴肾阳的框架日趋清晰完整［10］。丹溪传习子和、东垣、完素以“相火”立论，认为:“人之情欲多有妄动，动则俱能起火，火盛致伤元气，即谓元气之贼。”而此火内阴外阳，寄藏于肝肾。这些对于“相火”的认识，或正向或反向地影响了以薛己、赵献可、张景岳为代表的温补学派，为“肾阳说”的提出起到了直接的促进作用［11］。

时至明代，温补学派因补偏救弊而兴起，其中赵献可论及命门最详。赵氏于《医贯》中遥承《难经》经旨，将命门大加发挥，将命门视为人身之真主。首先，对于《黄帝内经》所提的心为人身主宰，赵氏言之凿凿予以否定:“论人身之大主非心也，而为命门。”“人身别有一大主，非心也，而为命门无此则肾无以做强而技巧不出。”其次，赵氏将宋明理学中周敦颐之太极文化引入命门学说，并喻命门为一身之太极，将命门分作水火之根，两肾间动气［12］。此时，诸贤如木工钻眼，已至九分，离景岳提出肾阴肾阳说，特待透取一分而已。与赵献可同时代的张景岳早年间受丹溪思想影响颇深，为阳常有余、阴常不足思想所折服［13］。伴随其临证经验增长与目睹同时代肆用寒凉、攻伐人体真阳的弊端，张氏转而疾呼:“维护真阳，倡导阳非有余。”其著名的大宝论也根柢于此:“人之大宝，只此一息真阳。”而肾阴、肾阳的提法也由此正式提出［14］。张氏论述了肾阴、肾阳的生理功能与病理变化［15］。自此，肾气、肾精、肾阳、肾阴，尽皆出现。不难看出，四组构念的形成与发生不在同一时期，而肾阴、肾阳的提出则明显受到彼时文化的影响，属外接型构念，其出现的目的是为弥合消融理论中的不完备与不自恰，而正是此种外接型构念的形成，又进一步推动了中医肾理论水平的提高。

2 “肾阳”内涵总结

肾精、肾气、肾阴、肾阳四者到底关系如何？肾阳的内涵又当如何界定？有学者认为肾精属阴、肾气属阳，则将肾气界定为肾阳，肾精等同于肾阴。也有学者认为肾精是生命活动的物质基础，而肾阳、肾阴则是涵盖物质基础阴阳属性的两个方面；还有学者认为肾所藏为后天之精，即为肾精，肾精之物质属性称肾阴，功能属性称肾阳，肾阴、肾阳的平衡状态称肾气。

张登本［16］认为此三说皆含混不清，没有厘清肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系，更无法准确地界定肾阳的内涵。而造成此种混乱认识的原因有二:一者，对于肾精广义与狭义的界定不明；二者，对于肾阴、肾阳的物质属性与本体阴阳属性的混淆。张庆荣［17］认为肾精统摄先天、后天二精，先天者禀受于父母、后天者源化于脾胃，二者相辅相成，为生命、生殖提供物质基础；而肾气则是肾精的功能体现，为肾精所化；肾阴、肾阳则是为了在理论与实际上阐释肾精效应而对肾气的两类概括。于清茜［18］遵景岳:“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”之论，提出肾阴是人体阴液的源泉，肾阳是人体阳气的根本。邢玉瑞［19-20］从发生学的角度探讨了元阳、元阴后，认为肾精、肾气、肾阴、肾阳不仅具有功能属性的含义，并且具备物质属性。肾中精、气、阴、阳皆代指不同精微物质，形成于先天，补充于后天，并且彼此之间可以互相转化。其中肾精是四者的基础，肾气、肾阴、肾阳皆由肾精所化，肾气为肾精化生的更为精微的物质，而肾阴虽与肾精类似，却偏于濡养，更值得一提的是肾阴与肾阳间更赋予彼此制约的关系，肾阳的生理功能为主司温煦，用以温养组织、温运气血、温化水液、温通脏腑。此说给予了肾阳除功能性质以外新的物质属性，有利于对肾阳实质进行更为深入的研究。遵循着此种思路，邢玉瑞进一步对肾阳的物质性进行了梳理与归纳［21］。详见表1。

表1 肾阳实质研究一览表

综上所述，可以看出肾阳的内涵由三层含义组成:一者其功能属性涵义，为主司温煦功能的概括；二者为属性定义，意指肾精物质中本体属阳的性质概括；三者，其物质涵义，是体内精微物质中属于阳性属性，功能为温煦温养的精微物质。再经由现代学者的诠释，“肾阳”则可以被赋予更加幽微、深刻的内涵，与现代认知更加契合。

3 肾阳虚体质与阳虚证候易感性

秉承着对“肾阳”认识程度的拓宽与理解程度的加深，肾阳虚证也一直是学界研究的热点。而根据中医学整体、恒动的两大特点。看待肾阳虚证的视角也必然需要体现运动与整合的特质。从整体上看，肾阳虚证又寓有肾阳虚体质与病理性肾阳虚证的不同内涵。而从运动的视角观察，肾阳虚体质又可以细化分出:禀赋性肾阳虚体质与阶段性肾阳虚体质的不同含义。在一定条件与环境因素的影响下，肾阳虚体质又极易向病理性肾阳虚证的方向转归发展［22］。

禀赋性肾阳虚者多责之于先天禀赋不足，表现为素体肾阳温煦、推动功能的低下与对寒凉环境刺激的敏感。易为阴寒所伤，多畏寒怕冷，腰、膝骨节冷痛，进食生冷则易于洞泻、腹痛。而阶段性阳虚则多指生命活动的两个特殊周期:幼儿与老年。幼儿时期，肾中阳气不足，则多发育迟缓、封藏固摄无权；老年阶段，肾中阳气日渐匮乏，则出现畏寒怕冷、腰膝酸软乏力、夜尿频多、五更泻等症状［23］。

当先天与后天两种肾阳虚体质经由动态原因影响的转归发展后，则将步入病理性肾阳虚证的范畴。而病理性肾阳虚证主要表现为脏腑机能衰退、水液代谢紊乱与机体各部分温煦功能丧失［24］。由于患者体质不同，又可以兼加不同兼证。详见表2。

表2 肾阳虚体质与病证易感一览表

归纳看来，在整体、恒动的视角下，肾阳虚体质内涵为:生理上的机体机能与代谢低下的体质，而且这种体质又表现为对某些病证的易感表现。病理性肾阳虚证则是肾阳虚体质动态变化的结果，步入了病理性机体温煦、代谢、功能衰退的范畴且兼加证候复杂，由体质、环境因素不同而决定。

4 右归思想的滥觞与现代研究

4.1 古典思维下的右归丸制方观自两宋以降，我国医学最大的特色便是在精研《黄帝内经》的基础上，结合自己的临床观察，竞相提出新的思想与主张，进渐步入“术不可持而必推求其理”的学术争鸣阶段。其中以刘、张、李、朱为魁，并冠以金元四大家而名噪一时。四家学说对后世影响颇深，后进学者有的宗其一家，益弘其旨；有的博议各派而创立新说，张介宾便属后者中的翘楚［25］。早年间的景岳为丹溪思想所折服，可是在目睹俗医动辄妄用寒凉、过用苦寒徒然戕害人之阳气之后，认为须究该说鲁莽灭裂之弊，学术思想上有了很大转变。在《景岳全书·阳不足再辨》中有其精彩的自述:“初年尝读丹溪阳常有余、阴常不足论，未尝不服其高见。自我渐立以来，则信疑各半矣；又自不惑以来，则知其大谬矣”［26］。细究景岳学术渊源，《大宝论》与《真阴论》是其重要学术观点，而其温补之法则实源于王冰“壮水之主，以治阳光；益火之源，以消阴翳”之说［27］。

后世尊经崇古评价景岳，多讥讽其崇补而纯补，谓右归不若肾气丸结构整齐，有补有泻。但是，值得一提的是“三泻”结构的摒弃并非景岳疏忽、鲁莽，而实是慎思精虑后的抉择。其曾于《景岳全书·伤寒典》中举言道:“有此法未必有此证，有此证未必有此方。即仲景再生而欲尽踵其成法，吾知共未必替相合；即仲景复言而欲尽吐其新方，吾知共未必无短长于戏。方扁足以尽，变胡可以定方。使学能会仲景之意，则亦今之仲景也，又何必以仲景之方为拘泥哉。”而且，虽然景岳于温补一途受益于薛己匪浅，但是对于六味与八味中的茯苓、泽泻，其依旧认为渗利太过，即仲景金匮肾气丸为利水而设，于大补之中何益？从此语不难推断，张氏在考虑右归丸制方思想时是精深思虑后摒弃渗利结构的［28］。在学术思想上，张氏胆识卓绝、见识超群，不仅善于继承，更加长于思考与批判，这成为右归丸创立的思想根柢［29］。

对于右归丸的创制梳理不难看出，张氏学术思想是并非一成不变的呆板承袭，而是根据其临证经验的总结与思想深度的递增而不断嬗变的。这点通过对比《类经附翼·真阴论》与《景岳全书·新方八阵》，可以抽丝剥茧地看出端倪。首先，《类经附翼》中右归丸的排列顺序先于右归饮，说明张氏在撰写《景岳全书》时对于命门与元阴、元阳的权重问题发生了变化；其次，《类经附翼》中所标右归丸顺序与六味地黄丸一致，以熟地黄、山药、山萸肉为先，而在《景岳全书》中景岳将枸杞位置前提并加重了用量；无疑这种体系性的梳理表明了右归-金匮-六味的同根性，而位置与剂量的调整则源于张氏的实践经验总结，其认为:“枸杞滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺，助熟地黄最妙。”体现张氏“取六味意而不拘六味方”的创新学术观念［30］。

回溯中医古典原创思维，在分析方剂的组成时往往有两种不同的方式，一者，遵君臣佐使、药物功效、配伍关系来分析方剂；再者，遵从气味药性来解读方剂功用。要进一步深化理解右归丸的组方原理与临床功效则需要发皇古义、回归经典，从原创思维深刻剖析其组方规律［31-32］。详见表3。

表3 右归丸功效与性味解读一览表

归纳来看，张氏右归丸的创制是基于深厚的理论基础，结合大量临床实践经验，不断扬弃反思的成果，体现了方剂源流发展的统一性与创新性，彰显了中医原创古典思维的发生与应用。

4.2 现代医学对右归丸的诠释步入现代，统计学思想开始被引入医学领域。同时，在分子生物学的发展与加持下，研究的深度与精度都达到了前所未有的程度，学者们从不同的方面入手解读，希望给予右归丸新的内涵理解与理论诠释。早在1994年，田进文等［33］就提出从细胞生物学的角度入手，运用系统思维方法再次定性、诠释肾脏象功能与遗传生殖的关系。其认为中医学对肾藏精主骨生髓、主生殖的理论是对生殖遗传学中“中心法则”原始、朴素的宏观表述，而肾精、肾气、肾阴、肾阳正是系统生物学中信息、物质、能量三交换的另类语言诠释。

回溯人类认知的层级，大致可以将认知进化过程分为三个阶段:即古希腊哲思式全称式思维认知、休谟诘难式反思及拷问与现代统计学思想影响下客观概率思维。思考问题的维度从线性到多维，从盲目采信、推断出处，到诘难、思索理论发生背景的同一性；再到利用反证方法与概率思维，以小样本推知大整体的理性审慎。体现了人类思维层级迁跃的历程［34］。中医学界在立足守正的基础上，也在不断汲取现代科技的不同思想。王秀凤等［35］就从现代统计学的角度入手，分析右归丸组方配伍的规律。利用方差分析的方法，对比了肾气丸与右归丸后发现:右归丸有着相比其他两组方剂更好的核心配伍结构；右归丸的干预效果优于对照组，实验结果恰恰验证了景岳制方的原理，提高了中医阴阳互根理论的可信度。

伴随分子生物学的发展，学者们可以对研究客体进行更加细致微观的观察与层级深入分析。右归丸的研究也没有止步，从细胞层面上看，李玲慧等［36］将研究目光聚焦于右归丸对大鼠脂肪干细胞对成骨分化的干预结果上，从而验证了右归丸与脂肪干细胞调控成骨分化的相关性，并且推测其调控途径或许与经典Wnt通路相关，进一步反向证实了中医理论中肾主骨生髓理论的可靠性，并对进一步的研究做出了铺垫。姚奏英等［37］在小鼠身上开展了右归丸与胚胎干细胞调控生殖分化的相关验证。研究结果表明在右归丸干预下，小鼠胚胎干细胞向减数有丝分裂方向变化，同时促进雌性生殖细胞分化。从细胞层面上验证了右归丸调控生殖的有效性，并且赋予肾主生殖理论更加细化的论据支撑。孟玥等［38］在对大鼠行去卵巢手术后，观察了右归丸对去卵巢骨质疏松症中碱性磷酸酶与骨钙素的表达。结果发现，右归丸虽然能使碱性磷酸酶与骨钙素的表达上调，但是，其上调幅度低于左归丸。吴琼等［39］从文献梳理的角度进一步对骨质疏松的机制与古典阴阳理论进行了阐述，探讨了右归丸与骨间自噬的相关关系，并提出展望，认为右归丸能够干预自噬，无论是对右归丸的理论根柢或是临床应用都提供了新的视角与思维。

从蛋白层面的研究上看，佟雷等［40］从衰老的角度对右归丸调控去卵巢早衰小鼠调节蛋白表达进行了实验研究，发现右归丸可以干预去卵巢小鼠SIRT1蛋白表达上调，在抗衰老方面呈相关性，从而进一步验证了经典典籍中对肾精旺盛者年老而不衰的论断，为右归丸进一步对抗衰老的研究提供了新的细节支撑。张添昊等［41］通过对去卵巢大鼠骨髓微环境的观察，认为右归丸能够抑制股骨脂肪分化和骨髓PPARγ、C/EBPβ、C/EBα蛋白表达，从而改善去卵巢大鼠的骨髓微环境，为肾主骨生髓的理论内涵增加了更加细致入微的理论依据。