石力，周振坤，苗瑞恒，李琰琴，姜敏

1.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038；2.北京市鼓楼中医医院，北京100009

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）主要表现为在喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现的尿液不自主自尿道口漏出［1］。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿［2］。SUI的发病率随着女性年龄的增长而逐年增高。流行病学调查显示，我国成年女性的该病发病率为18.9%，SUI患病的高峰是50～59岁，发病率为28.0%［2］。多种因素均会导致SUI的发生，包括多产、产程延长、难产、分娩损伤、盆腔手术及衰老等，多数患者存在附着、支持膀胱颈和尿道的肌肉、筋膜完整性受损［3-4］。SUI严重影响女性的生活质量和心理健康。女性盆底肌肉及结缔组织属于中医学中“经筋”范畴，SUI在中医学中的病理变化被认为是“筋纵”。本研究基于经筋理论，在其病位相联系的经筋分布区采用透刺法结合滞针术治疗女性SUI，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2019年11月就诊于首都医科大学附属北京世纪坛医院针灸科女性SUI患者77例，根据Ingelman-Sundberg分度法均评价为轻、中度尿失禁。按照随机数字表法将纳入的患者随机分为观察组38例和对照组39例。观察组年龄为39～59（51.81±5.44）岁；病程为2.0～22.0（7.43±4.83）年。对照组年龄为41～59（52.28±5.64）岁；病程为1.5～26.0（7.07±5.65）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组制定的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》中的诊断标准［2］。

1.2.2 严重程度评价标准采用Ingelman-Sundberg分度法:轻度:尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需要使用尿垫；中度:尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；重度:轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁［3］。

1.3 病例纳入标准①符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》中SUI的诊断标准［4］；②采用Ingelman-Sundberg分度法评价为轻、中度SUI的患者［5］；③年龄为30～59岁的女性患者。

1.4 病例排除标准①尿常规检查提示有尿路感染；②近1个月内服用过治疗尿失禁或可能影响下尿路功能的药物，或接受治疗尿失禁的非药物疗法（电刺激、膀胱训练、盆底肌训练等）；③有尿失禁手术治疗史及盆底手术史；④盆腔脏器脱垂≥Ⅱ度；⑤患有影响下尿道功能的其他系统疾病，如未控制的糖尿病、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤、马尾神经损伤、多系统萎缩等；⑥妊娠和哺乳期女性；⑦伴有严重心、肺、肝、肾和造血系统疾病、神经及精神疾病、认知功能障碍者［5-8］。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组取穴:气海透中极，双侧水道透气冲、上髎透中髎，采用0.30 mm×75.00 mm的一次性无菌针灸针，采用透刺法，进针后针体向一个方向捻转，感到针下有滞涩感［9-10］，再行小幅度提拉手法［11］。操作:嘱患者先采取俯卧位，行背侧穴位透刺法，留针30 min；起针后，再嘱患者采取仰卧位，行腹部诸穴透刺法，留针30 min。

1.5.2 对照组取穴:中极、气海、关元、双侧水道、归来、上髎、次髎、中髎。采用0.25 mm×40.00 mm的一次性无菌针灸针，直刺进针一寸，得气后留针。操作:嘱患者先采取俯卧位行背侧穴位针刺，再嘱患者采取仰卧位行腹部穴位针刺，各留针30 min。

两组患者每周治疗3次，治疗周期为12周。治疗期间观察组和对照组患者均配合盆底肌训练，训练前排空膀胱，盆底肌收缩持续大于3 s，松弛休息2～6 s，每日做150～200次［2］。

1.6 观察指标

1.6.1 平均24h内尿失禁次数嘱患者于治疗前后记录72 h排尿日记，评估平均24 h内尿失禁次数。

1.6.2 尿失禁影响问卷简版（incontinence im pact questionnaire short form，IIQ-7）本量表评价尿失禁对患者的日常活动、人际关系及个人情绪的影响，本量表设置7个问题，每题分值为0～3分，评分越高提示受尿失禁的影响越严重［12］。在治疗前、治疗期间的第4周、8周、12周评估IIQ-7。

1.6.3 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（international consultation comm ittee on incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF）该表用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。

1.7 临床疗效判定标准在治疗前、治疗第12周评估ICI-Q-SF，根据ICI-Q-SF评价疗效［8］。治愈:积分为0或者相比治疗前减少100%；显效:治疗后积分较治疗前减少75% ～99%；有效:治疗后积分较治疗前减少50% ～74%；无效:治疗后积分较治疗前减少＜50%。

有效率＝（治愈+显效+有效）/n×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率（%）表示。如计量资料符合正态分布并且方差齐同，两组间比较采用独立样本t检验，同组内比较采用配对样本t检验；如不符合正态分布，或方差不齐，两组间比较采用独立样本Mann-Whitney U检验，同组内比较采用Wilcoxon检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者24h漏尿事件发生次数比较治疗前，对照组的24 h漏尿事件发生次数为（6.85±3.18）次，观察组的24 h漏尿事件发生次数为（7.39±3.17）次。治疗12周后，两组的漏尿次数均显著减少，对照组的次数为（5.46±2.32）次，观察组的次数为（4.21±1.54）次，差异有统计学意义（P＜0.01）。且治疗12周后，观察组的漏尿事件发生次数少于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 两组患者24 h漏尿事件发生次数比较

2.2 两组患者治疗前后IIQ-7评分比较治疗前，对照组IIQ-7评分为（9.26±2.47）分，观察组IIQ-7评分为（9.36±2.42）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分别于治疗期间的第4周、8周、12周进行再次评估，两组IIQ-7评分呈逐渐降低的趋势，且第4周、8周、12周的评分均显著低于治疗前（P＜0.01）。在第8周和第12周时，观察组与治疗组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见图2。

图2 两组患者治疗前后IIQ-7评分比较

2.3 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分比较

观察组与对照组治疗前评分分别为（9.26±2.65）分和（9.38±2.57）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗的第4周、8周、12周，观察组和对照组的ICI-Q-SF评分均显著低于治疗前（P＜0.01）。观察组第8周和第12周的ICI-QSF评分显著低于对照组（P＜0.01）。见图3。

2.4 两组患者临床疗效比较治疗后，观察组的有效率为94.74%，对照组的有效率为74.36%，两组比较，差异有统计学意义（χ2＝8.43，P＜0.05），见表1。

图3 两组患者治疗前后ICI-Q-SF评分比较

表1 两组患者临床疗效比较例（%）

3 讨论

流行病学调查分析，年龄、BMI、生育史、高血压、糖尿病、盆腔脏器脱垂、尿路感染、盆腔手术史等均与SUI的发生密切相关［3，13］，肥胖是SUI的独立危险因素［14］。SUI在经产妇和老年女性多发，严重影响女性的生活质量和身心健康。在诊疗过程中，笔者采用简便易行的IIQ-7和ICI-Q-SF对患者进行评估，并记录患者治疗前后24 h内的漏尿事件发生次数。本研究结果显示，观察组治疗后的漏尿次数显著低于对照组；在治疗的第8周及第12周，IIQ-7评分及ICI-Q-SF评分显著低于对照组；且观察组的有效率高于对照组。有文献报道，使用相同的评价标准，单纯的盆底肌训练治疗SUI的有效率为66.67%［8］。本研究显示，对照组有效率为74.36%，观察组有效率为94.74%，提示透刺法结合滞针术疗效优于普通针刺，该结果与既往的研究结果相一致［15］。

“筋”为五体之一。《说文解字》曰:“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”经筋虽然与脏腑没有络属关系，但与人体脏腑有密切联系。《黄帝内经太素·经筋》曰:“十二经筋内行胸腹郭中，不入五脏六腑。”经筋内行于胸腹腔内，从而维持内脏的稳固［16］。中医学认为，盆底肌肉及结缔组织均为“筋”。《难经》曰:“筋者，聚于阴器而络于舌本。”《灵枢·经筋》对十二经脉的经筋有系统论述，认为经筋与盆腔脏器有解剖联系，足三阴、足阳明之筋皆聚于阴器［17］。SUI是女性盆底的“筋”，由于多种因素发生了病理变化，导致其生理功能失常，属于中医学中所说的“筋纵”。《素问·生气通天论》:“有伤于筋，纵，其若不容。”

有学者认为，经筋是人体的筋膜系统、躯体神经及自主神经［17］。现代科学技术发现，结缔组织是一个完整的遍布全身的支架结构。浅筋膜位于皮下，为疏松结缔组织；深筋膜为致密结缔组织，位于浅筋膜的深部，包被肌肉、体壁、神经、血管等结构［18］。经筋不仅具有主束骨而利关节的作用，也具有维系稳定内脏的作用。本研究所取穴位为中极透气海、水道透气冲，分布于足阳明、足太阴经筋分布区，足阳明经筋“其直者……聚于阴器，上腹而布”，足太阴经筋“聚于阴器，上腹，结于脐”。八髎穴在足少阴经筋的分布区，足少阴经筋“循膂内挟脊”。上髎至中髎其神经分布区与支配盆腔内脏的副交感神经均来自S2-S4脊髓水平。采用透刺法，在针刺时患者有强烈的酸胀感，针体进入下腹部及骶部的筋膜层，向一个方向捻转针体，使筋膜中的胶原纤维缠绕在针体，轻轻提插对筋膜产生牵拉作用。筋膜中含有丰富的神经纤维，筋膜的牵拉作用同样会刺激周围神经，可调节盆腔内脏神经植物神经的功能，调节盆底肌肉的紧张度，增强膀胱及尿道的控制能力。有实验研究表明，张力刺激可使经脉相关筋膜结缔组织成纤维细胞整合素β1表达增加［19］，压力刺激可促进成纤维细胞基质金属蛋白酶-1（matrixmetalloproteinase-1，MMP-1）的合成释放，抑制MMP-9的合成释放［20］，并且张力和压力刺激均可改变微丝的形态和排列［21］。电针可降低SUI大鼠盆底支持组织核心蛋白聚糖（decorin，DCN）的表达，上调SUI大鼠盆底组织金属蛋白酶组织抑制剂-1（tissue inhibitor of metalloproteinase 1，TIMP-1）/MMP-1、TIMP-3/MMP-3蛋白表达比值［22-23］，影响SUI大鼠盆底支持组织Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白水平以及Ⅰ/Ⅲ比值［24］，对修复盆底支持结构，维持盆底结构的稳定性有重要作用。

综上所述，观察组采用气海透中极、水道透气冲、上髎透中髎，并施以滞针术，在减少漏尿事件发生率、改善患者生活质量等方面较普通针刺法有优势，临床疗效优于普通针刺法，为治疗压力性尿失禁提供了治疗思路。