任康轶 任洛 邓昱 谢晓虹 臧娜 谢军 罗征秀罗健 符州 刘恩梅 李渠北

（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童感染免疫重庆市重点实验室，重庆 400014）

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是引起全球婴幼儿下呼吸道感染的最主要病毒病原[1]，感染RSV后可致毛细支气管炎及肺炎等，甚至可引起呼吸衰竭。文献报道，RSV 感染主要集中在0～2 岁的婴幼儿，婴幼儿时期重症RSV 感染与学龄期持续喘息、罹患哮喘、肺功能减退有关[2]。然而至今尚无有效的疫苗预防，已造成极大的医疗负担。RSV 可分为A 和B 亚型，A 和B 亚型又根据基因序列的不同分为不同的亚型[3]。RSV全年均可检出，温带地区主要在冬季流行，而热带地区以雨季为主[4]。在全球不同国家、不同地区RSV 流行模式不尽相同，故了解一个地区的RSV流行规律有重要意义。本研究分析了2013～2018年重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心住院患儿连续5 个流行季RSV 流行特征，以期为后续RSV分子流行病学研究提供线索。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析了2 066 例2013 年6 月至2018 年5 月于重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心住院，且已完善鼻咽抽吸物16 种常见呼吸道病毒检测患儿的临床资料。纳入标准：（1）符合急性下呼吸道感染诊断标准[5]；（2）年龄小于2 岁。排除严重心肺疾病、使用免疫抑制剂及患免疫缺陷病、病例资料不全的患儿。

本研究已通过我院伦理委员会审查[审查编号：（2015）年伦审（研）第（77-1）号]。

1.2 样本收集及处理

由专科护士于患儿入院后24 h 内采集患儿鼻咽抽吸物标本。每管鼻咽抽吸物中加入病毒保护液2 mL，置于-80℃冰箱备用。

1.3 核酸提取及cDNA 合成

利用核酸提取试剂盒（Qiagen，货号：57704）提取鼻咽抽吸物标本中的病毒核酸，采用SuperScriptTMⅢ Reverse Transcriptase System（Invitrogen，货号：18080-044）试剂盒合成cDNA，操作均严格按说明书执行。

1.4 呼吸道常见病毒的检测及分型

根据文献[6-7]采用多重PCR 分两轮检测鼻咽抽吸物中常见的呼吸道病毒，包括RSV A 和B 型，流感病毒（IFV）A、B和C型，副流感病毒（PIV）1、2、3 和4 型，人冠状病毒（HCoV）229E 和OC43，人偏肺病毒（HMPV），人鼻病毒（HRV）A、B和C 型，人博卡病毒（HBoV），腺病毒（ADV），以及人肠道病毒（HEV）。

1.5 资料收集

利用临床信息登记表收集患儿年龄、性别、现病史、家族史、辅助检查、诊断等临床资料。本研究中所有临床疾病（包括肺炎、毛细支气管炎、支气管炎）的诊断标准均依据《诸福棠实用儿科学》第8 版[5]。重症下呼吸道感染（包括重症肺炎及重症毛细支气管炎）判断标准[8]为出现以下任何一种情况：（1）一般情况差；（2）有意识障碍；（3）低氧血症表现：紫绀、呼吸增快（婴儿呼吸频率≥70 次/mim，1 岁以上患儿呼吸频率≥50次/min）、有辅助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）、间歇性呼吸暂停或氧饱和度＜92%；（4）发热：超高热或持续高热超过5 d ；（5）有脱水征或拒食 ；（6）胸片或胸部CT 提示≥2/3 一侧肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死或肺脓肿；（7）有肺外并发症。

1.6 统计学分析

采用SPSS 21.0 进行统计学分析。正态分布的计量资料应用均数±标准差（±s,）描述，组间比较采用成组t检验；偏态分布计量资料用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验（2 组间用Mann-WhitneyU检验，3 组间用Kruskal-WallisH检验）。计数资料采用例数和构成比（%）描述，组间比较使用卡方检验或Fisher 确切概率检验；多个样本的多重比较采用χ2分割法，调整后的检验水准α'=0.0083。其他组间比较P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料及病毒检出情况

本研究共收集2013 年6 月至2018 年5 月期间2 岁以内急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物标本2 066 份，病毒检出阳性1 595 份（77.20%）。其中RSV 检出率最高，检出826 份（39.98%）；其次为HRV，检出521 份（25.22%）。其余病毒检出情况如下：PIV 401 份（19.41%），HBoV 140份（6.78%），IFV 74 份（3.58%），HMPV 54 份（2.61%），HCoV 34份（1.65%），HEV 19份（0.92%）。

RSV 几乎在全年均可检出，其中冬季检出率最高。2013～2014 年、2014～2015 年、2016～2017年、2017～2018 年4 个年度RSV 流行亚型分别以RSV-B、RSV-A、RSV-B、RSV-A 为主导，而2015～2016 年为RSV-A 和RSV-B 共同流行。见图1。

图1 2013～2018 年各季度RSV-A 与RSV-B 亚型分布 春季指3～5 月份；夏季指6～8 月份；秋季指9～11 月份；冬季指12 月份至次年2 月份。

2.2 RSV 检出阳性患儿一般临床资料

826 例RSV 检 出阳性样本中，RSV-A 阳性410 份（49.6%），RSV-B 阳性414 份（50.1%），RSV-A 与RSV-B 均阳性2 份（0.2%）。RSV 检出阳性患儿中，男性562 例（68.0%），女性264 例（32.0%）。中位年龄为7 个月，其中＜6 月龄396例（47.9%），6～11 月龄249 例（30.1%），12～23月龄181 例（21.9%）。中位住院时间为6 d。重症下呼吸道感染患儿206 例（24.9%）。

2.3 RSV 合并其他病毒检出情况

在2 066 份样本中，混合感染检出样本464份（22.46%），其中2 种病毒合并检出共403 份（19.51%）。RSV+HRV 组合最常见，检出123 份（5.95%）。此外，RSV 合并PIV 检出55 份，合并HBoV 23 份，合并IFV 15 份，合并ADV 4 份，合并HMPV 7 份，合并HCoV 4 份，合并HEV 9 份。3 种病毒混合检出59 份，4 种病毒混合检出2 份。

2.4 RSV 检出组与其他病毒检出组临床特征分析

为比较各病毒病原检出组间的临床特征，本研究排除了所有合并细菌检出的样本，发现单一RSV 检出298 份，RSV 混合其他病毒检出148 份，其他病毒检出389 份，病毒检出阴性241 份。其他病毒检出指除RSV 外后，IFV、PIV、HCoV、HMPV、HRV、HBoV、ADV、HEV 中 任 一 种 或多种病毒检出阳性。与其他病毒检出组和未检出病毒组比较，RSV 单一检出组月龄更小，更易发生呼吸困难、呼吸衰竭及重症下呼吸道感染（P＜0.0083）；RSV 单一检出组喘息比例高于未检出病毒组（P＜0.0083），RSV 混合其他病毒组喘息比例高于其他病毒组和未检出病毒组（P＜0.0083）。各组间性别、住院时间、早产史等的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 RSV 单一、混合检出与其他病毒检出及未检出病毒组临床特征比较

2.5 RSV 单一阳性组与RSV 合并HRV 阳性组的临床特征比较

RSV 最易合并HRV，因此本研究比较了单一RSV 检出患儿与RSV 合并HRV 检出患儿的临床特征。结果显示，RSV 合并HRV 检出患儿更易出现喘息（P=0.030）。两组患儿血白细胞计数差异虽有统计学意义（P=0.022），但均在正常范围内。患儿临床表现、月龄、住院时间、性别构成、早产史比例、湿疹史比例、喘息史比例、疾病严重度、血中性粒细胞比例及血小板计数等差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.6 RSV-A 阳性与RSV-B 阳性患儿的临床特征比较

在298 例RSV 单一阳性样本中，有RSV-A 阳性151 例，RSV-B 阳性147 例。RSV-A 检出阳性患儿中，男性比例更大（P=0.004）。两组患儿月龄、住院时间、临床表现及血常规等实验室数据的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 单一RSV 检出组与RSV 合并HRV 检出组患儿临床特征比较

表3 RSV-A 阳性组与RSV-B 阳性组患儿临床特征比较

3 讨论

RSV 是引起5 岁以下儿童下呼吸道感染最主要的病毒病原体[1]。本研究中下呼吸道感染患儿RSV 检出率为39.98%，在所检出的病毒中，其检出率最高，且RSV 阳性中重症比例较其他病原体阳性患儿明显升高，提示RSV 在婴幼儿下呼吸道感染中的重要地位。有系统综述报道RSV 在急性呼吸道感染患儿中阳性检出率为12%～63%[9]，本组病例与之检出率存在差异可能与纳入对象的年龄、病种、病毒检测方法及地域不同等有关。

既往文献报道，在儿童中，RSV 导致的住院率在0～6 月龄患儿中最高，主要集中在2～3 月龄的婴儿[10]。本研究也有类似发现，RSV 阳性患儿中，0～6 个月婴儿占比最高（47.94%）。RSV 几乎全年均可检出，我国主要流行于10 月至次年5月[11]。本研究中RSV 在冬季检出率最高。全球范围内RSV-A 和RSV-B 两种亚型交替模式各不相同：南非2006～2012 年以“AABABA”规律流行[12]（流行规律中“A”指该年度以RSV-A 为主导，“B”指该年度以RSV-B 为主导）；比利时1996～2005年亚型流行模式由“AAB”循环模式转变为“AB”交替循环[13]。中国各地区流行规律也有差异：北京地区2006～2013 年以“AABBAAB”规律流行[14]，与浙南[15]、上海[16]等地区在同一时间流行亚型基本类似，但北京地区在2013～2014 年、2015～2016年2 个流行季出现A、B 两种亚型共同主导的情况[14]。本研究中，2013～2014 年、2014～2015 年、2016～2017 年、2017～2018 年4 个年度RSV 流行亚型分别以RSV-B、RSV-A、RSV-B、RSV-A 为主导，2015～2016 年为RSV-A、RSV-B 共同流行。由此可见，在同一流行季不同地区，流行亚型不尽相同，并可出现共同流行的情况，因此研制全球通用的RSV 疫苗时应覆盖A、B 两种亚型。

RSV是引起婴幼儿喘息最常见的病原体之一。本研究提示，与其他病毒感染患儿相比，RSV 感染患儿月龄更小，出现喘息症状可能性更大，且病情较重（呼吸困难、呼吸衰竭、重症下呼吸道感染比例更大）。高钰等[17]对重庆地区2 岁以下的急性下呼吸道感染门诊患儿进行临床特征分析，也得出类似结论。陈嘉韡等[18]也报道RSV 引起的婴幼儿急性下呼吸道感染病情更重。这可能与RSV 感染后对呼吸道上皮细胞存在损伤且持续时间较长、易合并其他病毒感染、继发细菌感染等因素有关。

本研究发现，在RSV 合并其他病毒的检出中，HRV 最为常见，且RSV 合并HRV 检出组比单一RSV 检出组更易出现喘息。Petrarca 等[19]报道，单一RSV 检出患儿比RSV 合并其他病毒检出患儿更易引起发热，而多种病毒混合检出并未增加患儿的疾病严重度及3 年内发生反复喘息的比例。目前对这一问题仍有争议。有学者报道，RSV 合并其他病毒感染与单一RSV 感染相比，患肺炎比例、住院率及机械通气比例均更高[20]，而Papenburg 等[21]认为两者病情严重程度无明显不同。

本研究发现RSV 2 种亚型引起的下呼吸道感染病情严重度无明显差异。该问题众说纷纭，大部分学者认为RSV-A 引起疾病严重度更高[22-23]，转入ICU 及需要辅助通气的病人比例更高，且RSV-A 感染的细胞株和动物模型都表现出更高的病毒滴度和炎症反应[24-25]，因此认为RSV-A 亚型是重症感染的危险因素。另有学者则认为RSV-B感染所致病情更重[26]，还有研究并未发现2 种亚型所致病情的差异[27]。出现结果异质性可能原因在于影响病情严重度的不仅是病毒因素，宿主因素也扮演了重要角色，同时各研究的研究方法、样本量大小、检测方法等差异均可能导致结论的不同。

本研究中，RSV-A 阳性组的男性比例较RSV-B 阳性组更大，而Midulla 等[28]、张拓慧等[14]均未发现RSV 2 种亚型感染患儿间的性别差异。有研究报道，男性是导致RSV 重症感染的危险因素之一，但相关机制尚不明确，推测可能与男性儿童气道树相对狭窄或性激素影响有关[29-30]。

本研究收集了重庆地区连续5 个流行季大样本量的临床资料，采用多重PCR 对多种呼吸道常见病毒进行检测，发现2013～2018 年重庆地区RSV-A 与RSV-B 既可分别主导流行，也可共同流行；RSV 是急性下呼吸道感染住院患儿最主要的病毒病原，相较于其他病毒易致重症下呼吸道感染，合并HRV 检出时患儿易发生喘息；RSV-A 和RSV-B 感染所致临床表现无差异，但RSV-A 更易感染男性患儿，为RSV 的分子流行病学研究提供了一定线索。本研究未行病毒载量检测及RSV 基因型分型，后续研究需进一步完善RSV 系统进化分析及病毒载量检测，追踪RSV 流行情况，探究RSV 分子流行病学规律及与临床特征的关系，为疫苗研发提供思路。