新冠肺炎全方位出院随访管理模式探讨

2021-01-18霍宏蕾向海平韩大康胡中杰

中国医院 2021年1期

■ 霍宏蕾向海平张强王璐庞荣肖默韩大康胡中杰

新发和突发传染病是人类永恒的挑战。新冠肺炎疫情期间，定点收治医院承担着确诊和疑似病例的收治工作。随着治愈患者不断增加，作为疫情防控重要环节的院外随访、复查及管理问题日益突出。建立一套全方位的出院随访管理模式并及时总结有效做法，可为新发突发传染病疫情的随访工作提供借鉴。

1 传染病患者出院随访常见问题

1.1 随访服务管理方式传统

传染病患者出院随访服务日益得到重视，但各地区随访服务的管理方式不同，效果亦有不同。河南省针对1771例传染病患者的随访研究显示，随访干预可以巩固和提高传染病患者社会支持水平和服药依从性，而随访的有效性则取决于随访服务管理方式[1]。传统的随访以人工信息登记为主，查阅资料工作量大，花费时间长，数据受人为因素影响较大[2]。

1.2 随访服务形式较为单一

出院随访服务仅依靠电话随访，时效性不强，患者被动接受，无法主动分享自身感受及病情变化，故无法及时获得帮助。对于医院管理者来说，亦无法快捷地获得患者的随访信息及满意度调查，以更好地改进工作。

1.3 随访人员专业性不够，随访偏于形式化

随访人员专业知识水平不高，培训不到位，解答问题专业性不足，导致了随访偏于形式化，缺乏内涵，在一定程度上影响了随访质量[3]。

1.4 患者依从性较差

一项针对7235例3个月以上未来院复诊的慢性传染病患者的随访研究显示，患者依从性较差，能接听随访电话并能配合随访人员回答问题的仅占78%，配合度较好的仅占总电话随访人数的25%[4]。患者依从性较差，直接影响了随访质量。

2 新冠肺炎全方位随访管理模式

2.1 组建多学科随访管理团队

多学科随访模式可为患者提供更加全面的随访服务[5]，组建多学科随访管理团队，由中医专业主任医师2名、内科专业主任医师1名、主治医师1名、临床药师1名、主管护师3名组成。加强人员培训，熟知新冠肺炎防治知识。

2.2 制定新冠肺炎随访制度

制定“新冠肺炎出院患者随访制度”，明确随访范围、责任科室及职责，明确随访时间、方式、内容、要求及质量控制标准。由医务处及护理部定期抽查随访质量，加强督导整改，从制度层面保障随访管理质量。

2.3 设计并发放新冠肺炎随访手册

设计“新冠肺炎出院随访手册”，内容包括姓名、性别、地址、电话、入院日期、出院日期、出院医院、随访医院、社区/街道等基本信息，以及随访管理软件及随访医生的二维码供下载使用。手册在患者出院时发放，方便患者随时与医生沟通。患者需要在手册中填写“恢复情况监测日记”，记载是否存在乏力、咳嗽、咳痰、气短、全身酸痛、食欲不振、呕吐、腹泻等不适症状。同时，在手册还附有新冠肺炎的防治知识及防控要点供患者参考。

2.4 明确复诊流程及行走路线

在预约随访时，告知患者需戴好口罩，空腹来院。到院后签署知情同意书，在指定地点抽血、采集咽拭子、留取尿便标本，完成胸部CT检查，约定解读检查结果的时间和方式，预约下一次随访。在“复诊流程及注意事项”中明确标注患者行走路线，按指定路线完成全部随访步骤，并在医院显著位置张贴标识，提高复诊效率，降低感染风险。

2.5 主动电话追访

在患者出院的第7天、14天、1月、2月、3月、6月、1年、2年进行电话追访，在追访同时，预约线下随访门诊就诊时间。电话随访人员应具备良好的职业道德及较强的沟通能力，使用通俗易懂的语言，避免过多医学术语。根据随访对象的年龄、文化程度、家庭情况等及时调整沟通方式，最大限度获得随访对象的认可及配合。详细记录随访中的一切有效信息，积极应对电话随访中遇到的各种问题，分类处理，不能立即解答的，向相关人员核查咨询后再次致电解答，直至患者满意。

2.6 开设中西医随访门诊

开设中西医随访门诊，面对面问诊，观察患者情况，指导居家休养，解除心理负担，辩证使用中药，进行心肝肾功能、血常规、新冠病毒核酸和/或抗体、胸部CT等检查。复诊进行分时段安排，提高复诊效率，确保“一诊一患”。

2.7 建立新冠肺炎患者随访档案

填写“新冠肺炎患者出院随访登记表”，主要登记患者基本信息、情绪状况、近期的症状及变化、对医院治疗过程的满意度调查、出院后用药情况、是否有密切接触者、接触者与患者关系、接触者是否到医院就诊等情况，将患者动态信息记入随访档案。

2.8 增加手机动态随访功能

当前信息技术已经成为医院随访管理的重要手段。为了提高出院随访的时效性及便捷性，增加手机动态随访功能。患者通过下载安装相关软件，即可通过手机查看检查结果、上传症状变化、与随访医生远程沟通交流，从而减少多次来院的感染风险，为患者搭建一个与医生互动交流的平台。

2.9 接收康复者报名捐献血浆

新冠肺炎康复者的血浆可制备用于临床治疗的“特免血浆”，设计“新冠肺炎康复者捐献血浆倡议书”，明确捐献流程及注意事项，倡议新冠肺炎康复者出院后献出爱心，用于重症和危重症患者的抢救治疗。

2.10 新冠肺炎出院随访流程

新冠肺炎患者出院随访流程详见图1。

3 新冠肺炎全方位随访管理模式的意义

3.1 随访方案标准化，避免遗漏重要信息

健全的随访管理制度和标准化的随访方案，可使随访数据更全面、更准确，有效地避免随访人员遗漏重要信息，造成随访指导的不科学、不全面，一定程度上避免了人为因素对随访信息采集的影响。

3.2 提供多种便捷高效的随访服务模式

提供电话追访、线上答疑、门诊随访复查等多种服务模式。各种服务模式之间互为补充，便捷高效，提高随访服务的亲和力，使患者随时随地可以享受到专业指导，便捷地分时段预约就诊形式，大大地降低了患者等待时间，缩短在医院停留时间，降低了感染风险。有效的随访与健康管理策略是全方位随访管理模式的基础[6]。

3.3 为患者提供院外专业指导，巩固疗效

通过电话、线上、面对面门诊随访等多种方式，对患者症状变化、用药及化验检查结果提供专业指导，并提供饮食、运动等生活指导，巩固治疗效果，促进患者恢复。

3.4 加强心理疏导，减轻患者焦虑情绪

患者对疾病的认知水平对治疗依从性有决定性的影响[7]，长期随访方案受医生和病人认知水平的影响和制约[8]。由于患者病后体质欠佳，对传染病防治认识不足，易出现烦躁或焦虑情绪。有效的出院随访可提高患者依从性，减少焦虑情绪，解除不必要的顾虑[9]，使患者充分感受到医务人员的人文关怀，体现医院对患者的重视，提高患者对医院的信任度，提高随访质量，最终使患者获益。